肘关节“恐怖三联征”的诊断与治疗课件.ppt

肘关节“恐怖三联征”的诊断与治疗1 1定义 肘关节“恐怖三联征”是指肘关节后脱位同时合并桡骨头和冠状突骨折这是一种特殊的涉及肘关节多个结构且严重破坏肘关节稳定性的复杂损伤2 2肘关节“恐怖三联征”具有以下特点(1)肱尺关节后脱位2)上尺桡关节多稳定3)冠状突骨折绝大多数在其高度50％以下（即MorreyI型和Ⅱ型），且基本为横断骨折4)经常合并内侧副韧带和外侧副韧带及伸肌总腱止点损伤3 3肘关节“恐怖三联征”的X线CT表现4 4损伤机制及其特征n肘关节“恐怖三联征”临床上多见于车祸和坠落伤最常见的损伤机制为高处坠落时肘关节在伸直位(屈曲30°～过伸15°)遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力造成nWake等通过二维有限元分析和静态载荷实验模拟肘关节骨折脱位模型，发现肘关节损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系，即当肘关节处屈曲90 °位时受力，可引起后方尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位；当肘关节处屈曲60 °位时受力，可引起中部尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位；当肘关节处屈曲30 ° ～过伸15 °位时受力，可引起前方尺骨冠状突骨折和肘关节后脱位，且冠状突骨折块大小与肘关节伸直程度具有明确关系，伸直角度越大，冠状突骨折块越小。

值得注意的是，他们的所有实验模型都伴有桡骨头或桡骨颈骨折5 5分型n典型的肘关节“恐怖三联征”在临床上并不常见，因此目前还没有形成一种独立、统一的分类体系对这一复合性损伤损伤特点进行整体分析和精确评估，针对此类复合损伤一般采取各自的分类标准根据冠突和桡骨头骨折分别分型6 6冠状突骨折分型n目前临床上最常用的是Regan和Morrey提出的分类法：主要包括3型，I型即冠状突尖部骨折，Ⅱ型骨折块高度小于或等于冠状突高度的50％，Ⅲ型骨折块高度大于冠状突高度的50％7 7桡骨头骨折分型n n目前常用的是目前常用的是MasonMason分类法分分类法分4 4型：型：ⅠⅠ型桡型桡骨头骨折但无移位，骨头骨折但无移位，ⅡⅡ型桡骨头骨折并伴型桡骨头骨折并伴有分离移位，有分离移位，ⅢⅢ型桡型桡骨头粉碎性骨折，骨头粉碎性骨折，ⅣⅣ型桡骨头粉碎性骨折型桡骨头粉碎性骨折并伴有脱位并伴有脱位8 8诊断与鉴别诊断n n根据肘关节“恐怖三联征”的定义及X线CT等相关辅助检查一般诊断不难主要应与向后Monteggia骨折脱位、经鹰嘴的肘关节骨折脱位以及Mason Ⅳ桡骨头骨折等相鉴别9 9n(一)向后Monteggia骨折脱位：主要为Bado Ⅱ型中的亚型即桡骨头后脱位，尺骨近端骨折位于尺骨冠状突区域。

其特点是：(1)肱尺关节相对稳定(2)上尺桡关节脱位；(3)经常有冠状突骨折，但骨折块大，多为基底部的劈裂（Morrey Ⅲ型）此损伤经常合并桡骨头及尺骨冠状突的骨折1010n(二)经尺骨鹰嘴的肘关节骨折脱位：此损伤的特点如下：(1)肘关节前脱位；(2)肱尺关节破坏；(3)合并的冠状突骨折块通常较大，几乎累及整个冠状突(即MorreyⅢ型)；(4)很少合并副韧带损伤1111n(三)Mason IV型桡骨头骨折：因此型骨折也常合并肘关节脱位，所以需与肘关节“可怕三联征”相鉴别因普通X线片中桡骨头骨折的碎片容易被误诊为冠状突骨折，所以应强调CT检查，其对显示不清的微小冠状突骨折和桡骨头骨折的移位程度具有较大价值1212治疗 n肘关节“恐怖三联征”的治疗目标是：(1)重建肘关节同心圆性中心复位及稳定性；(2)早期活动；(3)争取良好的功能结果；(4)减少并发症单纯采取保守治疗外固定而不进行结构重建很难维持肘关节的稳定性，且过长时间的制动必导致肘关节的僵硬，因此一般均需手术治疗多数学者认为单纯外侧入路大多能解决问题如果单纯外侧入路不能很好显露或复位固定，可加内侧入路1313骨折的处理（一）冠突的处理：（一）冠突的处理： 在肘关节“恐怖三联征”中，在处理冠状突骨折时，如骨折块较大，则可以选择螺钉或空心钉固定，如骨折块较小可尽量行克氏针由后向前固定，如克氏针无法固定可考虑缝合固定，实在无法固定应在术后短期(3周)制动肘关节。

1414（二）桡骨头的处理：n对桡骨头骨折治疗原则是尽可能施行复位内固定，如若不能，最好行金属桡骨头假体置换但切除(或部分切除)桡骨头组的最终功能结果与内固定组相比差异无统计学意义内固定方法可用螺钉，微型钢板等1515几种桡骨头骨折手术方式1616软组织的处理n对肘关节“恐怖三联征”中软组织的处理已达成共识，即外侧结构[外侧副韧带复合体、伸肌总腱止点和(或)后外侧关节囊]的修复很重要，尤其是外侧尺副韧带(LUCL)的修复最为关键，而内侧副韧带的修复或重建则不是必需的1717n如果经上述操作后，肘关节仍不能达到同心圆性中心复位或稳定性仍不能达到早期活动的要求，则需使用铰链式外固定架或用克氏针固定肱尺关节外固定支架一般于术后6 ～ 10 周拆除.1818术后护理与康复 肘关节神经、血管伴行丰富，肘正中神经、尺神经、桡神经等均通过肘关节走行，术中由于组织剥离、牵拉的关系，容易导致神经、血管损伤术后的密切监护利于早期发现并发症给予护理干预，从而保证手术治疗效果，提高护理质量1919术后护理与康复1.密切监护伤肢前臂神经功能：术后立即评估患者伤肢神经功能，包括感觉、运动等。

2.密切监护伤肢前臂血管功能：术后动态评估患者的桡动脉搏动，包括桡动脉搏动的力量及频率等，与健侧肢体相比较；注意疼痛动态评估与血管功能变化的相关性3.合理使用抗生素，预防肘关节感染：术后规则使用抗生素，严格遵守抗生素使用时间窗，预防肘关节感染4.科学伤肢功能锻炼，防止肘关节复发不稳或脱位：术后处理与康复以塑形良好的后侧石膏托将肘关节屈曲至90前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过1505.预防肘关节异位骨化，特别是肘关节内、外侧副韧带钙化，从而有效改善肘关节术后功能2020谢　谢！2121。