室性心律失常第8版.ppt

第五节第五节第五节第五节 室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科章锡林章锡林章锡林章锡林 室性心律失常室性心律失常•室性期前收缩室性期前收缩•室性心动过速室性心动过速•心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动1、室性期前收缩（室早）、室性期前收缩（室早）•是是最常见最常见的心律失常的心律失常•病因病因–正常人、各种心脏病患者正常人、各种心脏病患者–药物中毒药物中毒–电解质紊乱电解质紊乱•临床表现临床表现–常无与之直接相关的症状常无与之直接相关的症状–症状的有无、轻重与频发程度不直接相关症状的有无、轻重与频发程度不直接相关–可有心悸、失重感等可有心悸、失重感等室性期前收缩心电图特征室性期前收缩心电图特征•提前出现的宽大畸形的提前出现的宽大畸形的QRS波波,ST-T与主与主波方向相反波方向相反•期前收缩前无期前收缩前无P波，偶有逆行波，偶有逆行P’•配对间期配对间期恒定恒定 •完全代偿间期完全代偿间期•类型：类型：间位性、二联律、三联律、成对、间位性、二联律、三联律、成对、单形性、多形性或多源性单形性、多形性或多源性•室性并行心律室性并行心律室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩二联律、三联律室性期前收缩二联律、三联律室性期前收缩室性期前收缩R-on-T现象现象单形性单形性成对性成对性多源性多源性室性并行心律室性并行心律 •三个特征三个特征 –配对间期不恒定配对间期不恒定 –长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数的整倍数 –可出现室性融合波可出现室性融合波 •机制机制 –心室起搏点规则发放冲动，可有传出和传入阻滞心室起搏点规则发放冲动，可有传出和传入阻滞 室性并行心律室性并行心律室早的治疗室早的治疗 •无器质性心脏病无器质性心脏病 –无症状不需要治疗无症状不需要治疗 –镇静、祛除诱因镇静、祛除诱因 –药物：药物：β受体阻滞剂、美西律、心律平等受体阻滞剂、美西律、心律平等 •急性心肌缺血（急性心肌缺血（AMI）） –冠脉再通冠脉再通 –利多卡因、胺碘酮、利多卡因、胺碘酮、β受体阻滞剂受体阻滞剂 •慢性心脏病变慢性心脏病变 –病因治疗病因治疗 –胺碘酮等胺碘酮等室早的室早的Lown分级（分级（1971）） • 0 级级 ：：无室早无室早 •ⅠⅠ级：级：偶发室早（偶发室早（<5/min,<30/h）） •ⅡⅡ级：级：频发室早（频发室早（>5/min,>30/h ）） •ⅢⅢ级：级：多形性室早多形性室早 •ⅣⅣ级级 –A 成对室早，反复出现成对室早，反复出现 –B 成串室早成串室早 •ⅤⅤ级：级：R on T目前不主张预防性的应目前不主张预防性的应用抗心律失常药物，但用抗心律失常药物，但对他们呢？？对他们呢？？RonT现象致多形性室性心动过速现象致多形性室性心动过速几种早搏的特点和治疗几种早搏的特点和治疗 P波波 QRS波波 代偿代偿 治疗治疗 房房早早 提前出现的提前出现的P’，， P’-R>0.12s QRS:室上性室上性 不完全不完全 β受体阻断剂、受体阻断剂、维拉帕米、心律维拉帕米、心律平、胺碘酮平、胺碘酮结结早早 逆逆P: 在在QRS前，前，P’R<0.12s在在QRS之后，之后，R-P’<0.20s不不见见P’提前出现的提前出现的QRS，，形态基本正常形态基本正常完全完全一般不需特殊治一般不需特殊治疗或同上疗或同上 室室早早 前后均无前后均无P’，但，但可有窦可有窦P 提前出现的提前出现的QRS-T，宽大，畸形，，宽大，畸形，T与与QRS方向相反方向相反完全完全利多卡因利多卡因,美西律美西律,心律平心律平,胺碘酮胺碘酮2、室性心动过速、室性心动过速 •定义：定义： –希氏束以下部位发生的异位节律性心动过速，希氏束以下部位发生的异位节律性心动过速，室速属恶室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死•病因：病因：多为器质性心脏病多为器质性心脏病 •症状：症状： –晕厥、心绞痛、血压降低、呼吸困难等晕厥、心绞痛、血压降低、呼吸困难等 –严重程度和预后与本身心脏状况、严重程度和预后与本身心脏状况、VT持续时间、发作持续时间、发作频率、心室率是否发展成室颤有关频率、心室率是否发展成室颤有关 •体征：体征： –HR↑可不规则，可不规则，Bp↓VT的心电图表现的心电图表现 •连续出现的连续出现的3个或个或3个以上室早个以上室早 •QRS宽大畸形，宽大畸形，T波与波与QRS主波方向相反主波方向相反 •心室率心室率100~250bpm，可以规则或不太规则，可以规则或不太规则 •可见可见室房分离室房分离或或夺获心房夺获心房•心室夺获心室夺获、、室性融合波室性融合波（确诊室速的重要依据）（确诊室速的重要依据）室性心动过速心电图室性心动过速心电图特征：特征：特征：特征： 1.1.1.1.为一系列快速、基本为一系列快速、基本为一系列快速、基本为一系列快速、基本整齐的整齐的整齐的整齐的QRSQRSQRSQRS波群（频率波群（频率波群（频率波群（频率150150150150～～～～200200200200次次次次/ / / /分）分）分）分）QRSQRSQRSQRS波群时间波群时间波群时间波群时间≥≥≥≥0.120.120.120.12秒秒秒秒2.2.2.2.如见到与如见到与如见到与如见到与QRSQRSQRSQRS波群无波群无波群无波群无关的关的关的关的P P P P波、或心室夺获波、或心室夺获波、或心室夺获波、或心室夺获或室性融合波，则诊断或室性融合波，则诊断或室性融合波，则诊断或室性融合波，则诊断明确明确明确明确图中箭头所示为心室夺图中箭头所示为心室夺图中箭头所示为心室夺图中箭头所示为心室夺获获获获室速与室上速伴差传的鉴别室速与室上速伴差传的鉴别鉴鉴 别别室室上上速速伴伴差差传传可见可见P P波波P P：：QRS=1:1QRS=1:1刺激迷走刺激迷走可减慢或终止可减慢或终止预激合并房颤预激合并房颤室室性性心心动动过过速速室房分离室房分离室性融合波室性融合波心室夺获心室夺获全胸导联全胸导联QRSQRS同向性同向性室性心动过速室性心动过速- -房室分离房室分离室性心动过速的分类室性心动过速的分类 •按照持续时间分：按照持续时间分： –持续性：发作时间持续性：发作时间>30s>30s，不能自行终止，不能自行终止 –非持续性：发作时间非持续性：发作时间<30s<30s，可自行终止，可自行终止 •按照发作时形态的变化：按照发作时形态的变化：单形，多形单形，多形 •按照发作时心电图特点分：按照发作时心电图特点分： –短阵性短阵性VT VT –双向性双向性VT VT –尖端扭转性尖端扭转性VT (TDP)VT (TDP)–非阵发性非阵发性VTVTVT的治疗的治疗•治疗原则治疗原则–有器质性心脏病或明确诱因，针对治疗有器质性心脏病或明确诱因，针对治疗–无器质性心脏病、非持续性短暂室速、无症状无器质性心脏病、非持续性短暂室速、无症状无血流动力学改变，无需特殊处理无血流动力学改变，无需特殊处理–持续性室速发作，紧急处理持续性室速发作，紧急处理VT的治疗的治疗 •病因治疗病因治疗 •终止发作：终止发作： –药物：利多卡因，胺碘酮，药物：利多卡因，胺碘酮， –心脏直流电复律：心脏直流电复律： 对有明显血流动力学改变的对有明显血流动力学改变的VT可以可以立即使用。

洋地黄中毒、立即使用洋地黄中毒、SSS、、AVB慎用！慎用！ •预防发作：预防发作： –治疗病因；祛除诱因治疗病因；祛除诱因 –药物：胺碘酮，美西律、药物：胺碘酮，美西律、β受体阻断剂、维拉帕米等受体阻断剂、维拉帕米等 –ICD（埋置式自动复律起搏器）（埋置式自动复律起搏器） –经导管射频消融：特发性经导管射频消融：特发性VT –手术治疗手术治疗加速性心室自主节律加速性心室自主节律 •又称又称缓慢型缓慢型VT•与与自律性自律性增高有关增高有关 •AMI再灌注、心脏手术、心肌病、洋地黄中毒等再灌注、心脏手术、心肌病、洋地黄中毒等•3~10个连续的宽个连续的宽QRS波群波群 •心率为心率为60~100次次/分分 •起止呈渐进性起止呈渐进性 •通常不需要特殊治疗通常不需要特殊治疗，或提高窦性频率，或提高窦性频率 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TDP）） •机制：机制： –心室肌弥漫性传导障碍，形成多个微折返，导致心室心室肌弥漫性传导障碍，形成多个微折返，导致心室复极的高度不均一复极的高度不均一 •原因：原因： –缓慢性心律失常：高度缓慢性心律失常：高度AVB，，SSS等等 –低血钾、低血镁低血钾、低血镁 –药物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁药等药物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁药等 –QT间期延长综合征：先天多见间期延长综合征：先天多见 •症状：症状： –黑朦，晕厥，黑朦，晕厥，Adams-Strokes综合征，猝死等综合征，猝死等TDP心电图表现心电图表现 •心室率极快，心室率极快，160-280bpm •一系列增宽的一系列增宽的QRS波群，振幅不断变化，约波群，振幅不断变化，约3-10个个心搏就发生心搏就发生QRS方向的倒转，似围绕基线扭转方向方向的倒转，似围绕基线扭转方向 •一般持续数秒至十余秒，自动恢复，反复发作，可成一般持续数秒至十余秒，自动恢复，反复发作，可成室颤室颤TDP的治疗的治疗 •纠正低钾纠正低钾 •停用可能的药物停用可能的药物 •异丙肾上腺素，硫酸镁，异丙肾上腺素，硫酸镁， •心脏起搏治疗缓慢性心律失常心脏起搏治疗缓慢性心律失常3 3、心室扑动和心室颤动、心室扑动和心室颤动•致命性心律失常。

致命性心律失常•常见于缺血性心脏病常见于缺血性心脏病•抗心律失常药物、严重缺氧抗心律失常药物、严重缺氧、、预激综合预激综合征合并房颤与极快心室率、征合并房颤与极快心室率、电击伤电击伤等也等也可引起室扑和室颤的表现室扑和室颤的表现 •表现：表现： –意识丧失，呼吸停止，抽搐，意识丧失，呼吸停止，抽搐， –Adams-Strokes综合征综合征→→死亡死亡 –心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到 •治疗：治疗： –立即进行心肺复苏立即进行心肺复苏•心室扑动心室扑动(ventricular flutter (ventricular flutter ，，VF )VF )简称室扑简称室扑 无法识别无法识别QRS-ST-TQRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距相同，波群，代以形态、振幅和间距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为150150～～300300次次/ /分•心室颤动心室颤动(ventricular fibrillation (ventricular fibrillation ，，VfVf) )简称室颤简称室颤 无法识别无法识别QRS-ST-TQRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距不同，波群，代以形态、振幅和间距不同，极不规整的波动，频率为极不规整的波动，频率为200200～～500500次次/ /分。

分心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动-ECG-ECG心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动- -治疗治疗•立即电复律：立即电复律：非同步，非同步，300300～～ 360J360J•心肺复苏心肺复苏•纠正原发病纠正原发病•ICDICD谢谢 谢！谢！。