急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单.doc

1二、急性非二、急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14 天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间到达急诊科（0—10 分钟）到达急诊科（0—30 分钟）到达急诊科（0—60 分钟）主要诊疗活动□ 完成病史采集与体格检查 □ 描记“18 导联”心电图，评价初始18 导联心电图 □ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 □ 开始“常规治疗”（参见非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）□ 心血管内科专科医师急会诊 □ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症 □ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接 PCI 和急诊 CABG）治疗方案 □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入 CCU 继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险需行需行“急诊冠造和血运重建急诊冠造和血运重建”的高危患的高危患者：者： □ 向患者及其家属交待病情和治疗措施 □ 签署“手术知情同意书” □ 落实术前服用足量的抗血小板药物 □ 肾功能不全者术前水化 □ 保证生命体征和重要脏器功能 □ 开始“急诊冠造和血运重建”治疗 □ 手术后患者转入 CCU 或外科恢复室继续治疗重点医嘱长期医嘱长期医嘱: □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 临时医嘱临时医嘱: □ 吸氧 □ 描记“18 导联”心电图 □ 血清心肌标志物测定 □ 血常规+血型、尿常规+镜检 □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、 □ 建立静脉通道 □ 非 ST 段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱长期医嘱: □ 非 ST 抬高心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 记 24 小时出入量 □ 卧床 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 镇静止痛：吗啡 □ 静脉滴注硝酸甘油长期医嘱长期医嘱: □ 同前 □ 急诊血运重建治疗 临时医嘱：临时医嘱： □ 备皮 □ 造影剂皮试 □ 术前镇静 □ 预防性抗感染（必要时） □ 足量使用抗血小板药物主要护理工作□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □ 静脉取血□ 非 ST 段抬高心肌梗死护理常规 □ 特级护理□ 非 ST 段抬高心肌梗死护理常规 □ 特级护理病情变异记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士签名医师签名2时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要诊疗工作□ 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态 □ 观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化） □ 上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估 □ 确定下一步诊疗方案 □ 完成病历及上级医师查房记录 □ 预防手术并发症 □ 预防感染（必要时） □ 在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者入院后 12-48h 内完成冠脉造影和血运重建□ 继续重症监护 □ 观察患者病情变化 □ 上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整 □ 完成病历书写及上级医师查房记录 □ 继续非 ST 段抬高性心肌梗死常规药物治疗 □ 对于保守治疗患者，随时评价急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗□ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者可否转出 CCU，转出者完成转科记录 □ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察 24-48 小时后出院 重点医嘱长期医嘱长期医嘱: □ 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 □ 病危通知 □ 一级护理或特级护理 □ 流食或半流食 □ 吸氧 □ 卧床 □ 保持大便通畅 □ 术后应用低分子肝素 2-8 天 □ β 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用 ARB 治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱临时医嘱: □ 心电图、床旁胸片、超声心动图 □ 动态监测心肌损伤标志物 □ 感染性疾病筛查长期医嘱长期医嘱: □ 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 半流食或低盐低脂普食 □ 重症监护 □ 保持大便通畅 □ 药物治疗同前 临时医嘱临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 长期医嘱长期医嘱: □ 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ 药物治疗同前 临时医嘱临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物主要护理工作□ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□ 配合急救和诊疗 □ 生活与心理护理 □ 指导恢复期康复和锻炼□ 生活与心理护理 □ 康复和二级预防宣教 □ 办理转出 CCU 事项病情变异记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士签名医师 3签名时间住院第 4-6 天住院第 7-9 天住院第 8-14 天（出院日）主要诊疗工作□ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成转科记录 □ 血运重建术（PCI 或 CABG）术后治疗 □ 预防手术并发症□ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 预防并发症 □ 再次血运重建治疗评估；包括 PCI、CABG □ 完成择期 PCI □ 复查相关检查 □ 心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估□ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 通知出院处 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱长期医嘱: □ 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱长期医嘱: □ 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规□ 二级护理 □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前，根据情况调整 临时医嘱：临时医嘱： □ 心电图、超声心动图、胸片 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱出院医嘱: □ 改善生活方式 □ 低盐低脂普食 □ 适当运动 □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 定期复查 □ 出院带药：β 受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作□ 心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育□ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 □ 出院准备指导□ 帮助病人办理出院手续、交费等事项 □ 出院指导病情变异记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士签名医师签名。