3等级医院护理检查要点.doc

四、护理管理与质量持续改进(一)护理管理组织编 号评审内容检査要点检査方法218护理管理组 织体系健全1)护理管理体系建设纳入1矢院总体发展1=1标中，有 护理管理规划、年度计划与总结查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规 划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作评分标准：0分：无规划、让划，分管院长不了解；1分：有规划、计划，分 管院长不了解；2分：有规划、计划，分管院长部分了解；3分：有规划、计 划，分管院长了解(2)健全护理组织管理体系，三级关院实施护理部一 科护士长一护士长三级管理体系，二级更院实施二级 及以上的管理体系，实行分级管理，职责明确査看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名要点：查看关院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各1名，了解职 责是否明确评分标准：0分：未实行三级管理；1分：三级管理，2人职责不明确；2分： 三级管理，两人职责明确；3分：三级管理体系明确，三人对职责明确3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题 进行指导和协调查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各1 名；评分标准：0分：无分管院长参加会议记录；1分：有记录，两人冋答不一致；2分：有记录，两人回答一致；3分：有记录，三人回答一致。

4)有介理的护理管理人员配置、聘•用和考核制度査看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各1名评分标准：0分：未实施或全部不知；1分：两人以上知道；2分：两人以上 知道，并实施； 3分：三人及以上知道，并落实(5)护丄长以上人员接受管理培训，有外出学习培训 记录查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达30%以上要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录(学分证) 评分标准：0分：无外出学习记录；1分：培训率小于10%； 2分：培训率小 于20%； 3分:培训率30%以上219护理工作制 度、岗位职 责、护理常 规、操作规程 完善1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制 度、规程、常规、应急预案齐全查看相关资料，随机询问各级各类护理人员要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随 机询问3名不同科室护理人员岗位职责评分标准：0分：无制度、职责、规程等资料；1分：资料齐全，仅一人知晓； 2分：资料齐全，两人知晓；3分：制度齐全、规范，三人均知晓2)适时修订护理制度并有修订时间标识査看相关资料，随机询问相关人员要点：检查护理部制度是否有时间标识，询问护理部人员评分标准：0分：制度无时间标识；1分：有时间标识，但制度陈1口； 2分： 部分制度有时间标识；3分：所有制度均有时间标识，制度能根据情况及时修 订(3)定期开展护理管理制度的培训，有记录。

査看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和科室培训记录，随机询问3名护士评分标准：0分：无任何培训记录，或有培训但护士均不知晓；1分：护理部 和科室有培训记录；1名护士知晓;2分:护理部和科室有培训记录,2名护 士知晓；3分：护理部和科室培训记录齐全，3名护士均知晓★ (4)各级护理管理者对护理工作制度的落实有监 督、考核、评价，并有记录查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有改进措施和 效果评价；随机询问3名护士对制度的知晓情况评分标准：0分：无检查记录，或护丄均不知晓；1分：有检查记录，2名以 上护士知晓；2分：有检查记录和改进措施，2名护士知晓；3分：有检查记 录和改进措施，3名护士均知晓★ (5)建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有 分析、反馈及处理意见查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部会议记录，询问3名护士长评分标准：0分：无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；1分： 有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1名护士长知晓；2分：有制度， 有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，2名护士长知晓；3分： 制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3名护士长均 知晓220实行护理目 标管理责任 制。

1)护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标 管理方案查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有Id标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核 结果进行改进的记录，随机询问护理部人员1名评分标准：0分：无方案，或有方案，但无实施记录；1分：有计划或方案， 有实施记录，但无考核评价记录；2分：有计划或方案，有实施、考核和评价 记录；3分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有改进措施和效 果评价，或有质量改进项1=12)在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责 分工，确定完成时间与要求3)按目标与要求进行考核与评价★(4)对考核结果进行反馈并进行持续质量改进(使 用合适的管理工具)(二)护理人力资源管理编号评审内 容检査要点检査方法221有明确的护士 管理规定和岗 位培训计划(1)对护士实施分级管理査看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有护士分级管理的方案，并有实施记录，随机询问护士 长、护士各1名对分级管理的知晓度评分标准：0分：无方案，或有方案但未实施，护士长或护士均不知晓；1分： 有方案，已实施，1人知晓；2分：有方案，已实施，但无护士评价记录，护 士长、护士均知晓；3分：有方案并实施，有护士评价记录，护士长、护士均 知晓。

2)建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护 丄培养计划与师资培养计划査看相关资料，随机询问相关人员要点：查看新护士岗前培训记录，查看护理部是否有专科护士培养计划，是否 有人员参加专科护士培训，如为专科护士培养基地的医院必须有师资培养计 划随机询问新护士 3名、护士长1名和专科护士 1名评分标准：0分：无任何相应的计划，或有计划，但无培训记录，或护士均不 知晓；1分：有计划，有培训记录，1人知晓；2分：有计划，有培训记录，2 人知晓；3分：有计划，有培训记录，3人以上知晓3)有中级职称以上护士外出学习计划及实施记 录，每年应至少有1/3以上参加过一类学分护理及 相关继续教育査看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部培训计划，是否有中级职称以上护士学习安排，查看外出学 习记录(一类学分学分证)，随机询问3名中级职称以上护士评分标准：0分：有计划；但无外出学习记录；1分：有计划，一类学分获得 率小于1/5； 2分：有计划，一类学分获得率小于1/4； 3分：有计划，一类学分获得率大于l/3o（4）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员 专业技术档案，有记录查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理人员专业技术档案是否齐全，是否有护士长对护士定期评价的 记录。

随机询问护士 3名评分标准：0分：无档案，护士不知晓；1分：有档案，有评价记录，护士不 知晓；2分：有档案，有评价记录，2名护士知晓；3分：档案齐全，有评价 记录，护士均知晓222护理单元护士 配置合理,有 紧急状态下护 理人力资源调 整预案1）护理单元的护士人力根据卫生部要求，结介实 际工作量配置査看人事科、护理部相关资料要点：杳看人事科和护理部有关各科室护理人员配置情况评分标准：0分：人力配置严重不足（三甲医院全院W1:O. 5、病房平均W1:O. 3, 三乙全院Wl:0.45、病房平均＜1:0. 28,二甲全院＜1:0. 40、病房平均W 1:0.25） ； 1分：人力配置略有不足；2分：重点部门人力配置符介要求；3 分：所有人力配置符合卫牛部要求2）护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案， 对调配方案中的预备人员有相应的技能培训査看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有预案和培训记录，随机询问预备人员3名评分标准：0分：无预案，无培训记录，或人员不知晓；1分：有预案，有培 训记录，但人员不知晓；2分：有预案，有培训，2名护士知晓；3分：有预 案，有培训记录，护士全部知晓。

3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班夜 班、中午班、节假口护理人员配备介理査看病区护士排班本要点：抽查3个临床科室的排班木，人员配备是否介理评分标准：0分：人员配备严重不足，不能满足临床需要；1分：人员配备不 足，但能实施弹性排班，基本满足需要；2分：人员配备基本合理，有弹性排 班；3分：人员配备介理，能满足临床需要4）实行护理人员同工同酬查看人事科相关资料，询问若干名合同护士要点：查看人事科关于非正式编制护士的工资、奖金、福利、医保、公积金、 培训、晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同，随机询问3名非正式编 制护士评分标准：0分：所有待遇均与编内护士不同；1分：3项以上待遇相同；2分： 5项以上待遇相同；3分：所有待遇均与编内护士相同(三)临床护理管理编 号评审内容检査要点检査方法223根据分级护理 的原则和要求， 实施护理措施1)建立分级护理制度査看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有分级护理制度，随机询问护士3名对制度的知晓度 评分标准：0分：无制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制 度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道2)患者的护理级别与病情相符，并有相应的 级别标识。

实地査看要点：查看三名患者护理级别是否与病情相符，并符介相应的级别标识 评分标准：0分：级别与病情全部不符；1分：1人级別与病情、标识符合或 2人级别与病情符介、标识有不符；2分：2人级别与病情、标识符合或3 人级别与病情符介、标识有不符；3分：3人级别与病情、标识符介(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护 理内容实地查看，询问护士要点：询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容评分标准：0分：级别均不符、护理内容不清；1分：1人级别符介，护理内 容知晓40%； 2分:2人级别符合,护理内容知晓60%； 3分：级别均符合,护 理内容知晓90%以上4)护士对各级别患者进行评佔，并按要求落 实相应的护理措施实地査看，随机询问相关人员要点：抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施 评分标准：0分：均无评估，护理措施不落实；1分：评估内容不全、护理措 施落实40%； 2分：评估内容不全，护理措施落实60%； 3分：评估全面， 护理措施落实90%以上★ (5)护理管理部门对分级护理工作进行指 导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部或护士长资料，随机检查三个病区评分标准：0分：三个病区均无检查记录；1分：有检査记录，1个病区有检 查记录；2分：二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价；3分： 三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进224有危重患者护 理常规，实施安 全的护理操作， 记录规范。

1)有危重患者护理常规，并按常规为患者实 施护理实地査看，査看相关资料，询问患者、护士要点：实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情况评分标准：0分：均无常规，措施未落实；1分：有常规，措施落实率40%； 2 分：有。