流行病学疾病预后研究.ppt

流行病学——疾病预后研究ü在在临床床诊断和治断和治疗的的实践中无践中无时不刻不遇到不刻不遇到对疾病疾病预后的估价，它是医生、患者及家属十分关切的后的估价，它是医生、患者及家属十分关切的问题归纳起来，起来，预后涉及到三方面的后涉及到三方面的问题：：(1)将将发生什么生什么结果（定性）？果（定性）？(2)什么什么时候会候会发生（定生（定时）？）？(3)       对预后后问题的研究也主要的研究也主要围绕着着这三方面来三方面来进行4)而回答而回答这些些问题不能不能仅凭医生的凭医生的临床床经验和主和主观推断，推断，还必必须有有真真实可靠的科学依据可靠的科学依据前言前言疾病疾病预后研究后研究 概述概述 预后研究后研究设计及其偏倚控制及其偏倚控制 预后后评估常用指估常用指标 生存分析生存分析一、概述一、概述ü疾病疾病预后及后及预后研究后研究 ü有关有关预后研究的若干概念后研究的若干概念  是指是指预测某种疾病某种疾病发生以后可能出生以后可能出现的各种的各种结局及局及其其频率在疾病率在疾病发生后，生后，对疾病未来病程和疾病未来病程和结局的一局的一种种预测A prognosis is an estimate of the future of someone or something, especially about whether a patient will recover from an illness.• 疾病在治疾病在治疗后的后的转归:存活存活(survival)和和死亡死亡(death)两个两个结局。

局 存活者存活者还可分可分为治愈、治愈、缓解、迁延、慢性化、解、迁延、慢性化、恶化、复化、复发、、残疾及残疾及发生合并症等生合并症等结局疾病疾病预后后 (Prognosis)      预后后研研究究的的意意义(Significance of prognosis)：：ü了了解解某某种种疾疾病病的的发展展趋势和和后后果果，，从从而而帮帮助助临床床医医师做做出出治治疗决决策策：：采采用用何何种种治治疗方方针和和治治疗方方案案、、治治疗迫切性如何；迫切性如何；ü研研究究影影响响疾疾病病预后后的的各各种种因因素素，，有有助助于于改改变疾疾病病的的结局局相关概念相关概念 (Concepts) 自自然然史史   疾疾病病的的自自然然史史（（natural history））是是指指在在不不给任任何何治治疗或或干干预措施的情况下，疾病从措施的情况下，疾病从发生、生、发展到展到结局的整个局的整个过程ü分分为三三期期：：起起始始期期（（initial  stage））/亚临床床期期（（subclinical stage））/临床期（床期（clinical stage）ü一一般般就就大大多多数数疾疾病病而而言言，，由由于于各各种种原原因因，，在在它它们自自然然史史的的大大部部分分期期间并并没没有有接接受受到到医医疗服服务。

如如艾艾滋滋病病，，晚晚期期恶性性肿瘤瘤等等，，它它们的的预后研究主要是研究其自然史后研究主要是研究其自然史ü研研究究疾疾病病的的自自然然史史对于于预后后研研究究的的意意义在在于于：：①①早早期期诊断断、、早早期期治治疗疾疾病病，，改改善善疾疾病病的的预后后；；②②判判断断治治疗效效果果，，即即预后后的的好好坏坏;③③对于一些尚无有效治于一些尚无有效治疗措施的疾病，措施的疾病， 临床病程床病程    　　　　临床病程（床病程（clinical course）是指）是指疾病的疾病的临床期床期，即首次，即首次出出现症状和体征一直到最后症状和体征一直到最后结局所局所经历的全的全过程，其中可程，其中可经历各种不同医各种不同医疗干干预措施            临床病程床病程vs自然史，自然史是指从自然史，自然史是指从发生疾病到出生疾病到出现疾病疾病结局的全局的全过程，而程，而临床病程床病程仅指其中的指其中的临床期；自然史无医床期；自然史无医疗干干预措施，而措施，而临床病程伴有医床病程伴有医疗干干预措施　　　在　　　在预后研究中，主要是研究后研究中，主要是研究临床病程及何种医床病程及何种医疗干干预措施措施能改能改变临床病程、改善床病程、改善预后。

后 若干概念若干概念 疾疾病病结局局 （（disease outcome））：：就就常常见疾疾病病而而言言，，其其结局大致可分局大致可分为三种 若干概念若干概念 完完全全康康复复（（complete recovery））是是机机体体的的防防卫、、代代偿、、适适应等等抗抗损害害反反应取取得得绝对优势，，稳态恢恢复复的的结果果例例如如大大多多数数传染染病病和和轻微微的的外外伤常是常是这种种结局不不完完全全康康复复（（incomplete recovery））是是指指疾疾病病发展展过程程结束束于于机机体体依依赖代代偿活活动维持持稳态，，使使机机体体内内外外平平衡衡关关系系基基本本恢恢复复的的状状态但但机机体体适适应环境境的的能能力力降降低低，，一一旦旦环境境因因素素改改变或或体体力力、、精精神神负荷荷增增加加，，可可因因代代偿失失调而致疾病再而致疾病再现死死亡亡（（death））是是生生命命活活动的的终结，，是是机机体体作作为一一个个整整体体的的机机能能的的永永久久性性停停止止目目前前，，死死亡亡以以脑死死亡亡为标志志这个个标志志是是否否恰恰当当，，有有待待生生物物医医学学的的发展再作定展再作定论。

预后因素（后因素（prognostic factors））   　影响疾病　影响疾病预后的因素都可称后的因素都可称为预后因素        若若患患者者具具有有这些些影影响响因因素素，，其其病病程程发展展过程程中中出出现某某种种结局的概率就可能局的概率就可能发生改生改变      　　预后研究就是研究后研究就是研究这些因素些因素对于于预后的影响后的影响若干概念若干概念 预后因素后因素 vs 危危险因素因素ü概念不同概念不同预后因素后因素是指在已患病的患者中存在的与疾病是指在已患病的患者中存在的与疾病结局有关的因素，而局有关的因素，而危危险因素因素(risk factor)是指作用于健康是指作用于健康人，能增加人，能增加(/减少减少)患病危患病危险性的因素性的因素ü多数情况下某种疾病的危多数情况下某种疾病的危险因素和因素和预后因素是不相同的后因素是不相同的有些疾病的某些危有些疾病的某些危险因素也可以同因素也可以同时是是预后因素等后因素等 影响疾病影响疾病预后的因素后的因素ü疾疾病病自自然然史史 (natural history) ：：不不同同的的疾疾病病有有其其不不同同的的自自然然史史，，了了解解疾疾病病的的自自然然史史对评价价预后后有有着着十十分分重重要要的的意意义。

比比如如，，有有些些疾疾病病的的自自然然史史是是自自限限性性的的,也也有有些些疾疾病病迄迄今今尚尚无无有效的有效的疗法，法，预后不良，比如艾滋病、晚期癌症等后不良，比如艾滋病、晚期癌症等ü致致病病因因素素特特征征 (disease characteristics)：：包包括括质量量与与数数量量两两方方面面比比如如传染染病病，，若若病病原原体体毒毒力力强、、数数量量多多，，往往往往患患者者病情重，病情重，预后后较差ü疾疾病病标志志物物 （（disease marker））：：疾疾病病发生生到到结局局过程程中中的的标志志物物，，对结局局具具有有预测作作用用如如CD4细胞胞计数数反反映映艾艾滋病病程，滋病病程，发热是病原微生物感染的是病原微生物感染的临床床标志物ü患患者者体体质(patient’s physique)：：患患者者的的年年龄、、性性别、、体体质、、营养养、、免免疫疫系系统功功能能状状态、、心心理理状状态等等对预后后都都会会有有一一定定的影响ü患患者者病病情情 (patient’s condition)：：病病情情轻者者预后后较好好，，病病情情重者重者预后后较差ü诊疗情情况况(diagnosis and  treatment)：：及及早早确确诊、、合合理理治治疗则预后后较好；反之，好；反之，发现过晚、治晚、治疗不当不当则预后不良。

后不良ü患者患者经济、文化水平、文化水平及当地的医及当地的医疗条件和医条件和医疗水平等 设计类型型队列研究、病例对照研究、实验研究 实施步施步骤 常常见偏倚及其控制偏倚及其控制 二、二、预后研究的后研究的设计方案及其偏倚控制方案及其偏倚控制2.1 设计类型型ü疾病疾病预后研究包括后研究包括预后的后的评定定及及预后因素后因素的研究疾病有多种疾病有多种转归，，转归又受多因素的影响，因而又受多因素的影响，因而预后研究是后研究是多因多果多因多果的ü可可选择研究研究因果关系因果关系的的设计方案，包括方案，包括队列研究、列研究、病例病例对照研究、照研究、实验研究等ü队列研究（列研究（cohort study）被）被认为是是预后研究的后研究的最佳最佳设计方案队列研究            队列列研研究究（（cohort study））是是将将符符合合研研究究标准准的的某某疾疾病病的的研研究究对象象，，按按是是否否暴暴露露于于可可疑疑预后后因因素素，，分分别进入入一一个个或或多多个个队列列，，随随访一一段段时间后后，，比比较疾疾病病结果果事事件件的的差差异异，，从从而而得出得出结论队列研究列研究设计应用于用于预后研究有后研究有以下以下优点点：：ü可以追踪一个或多个可以追踪一个或多个队列；列；ü在随在随访过程可程可观察多种察多种类型疾病型疾病转归；；ü可同可同时论证多因多果的多因多果的联系；系；ü记录客客观，，论证力力强。

      队列列研研究究的的局局限限为：：研研究究的的随随访时间要要足足够长，，很很难作作到到对每每一一个个研研究究对象象都都能能全全程程随随访；；若若队列列中中失失访人人数数增增多多就就会会影响研究影响研究结果的真果的真实性 队列研究可以是前瞻性或回列研究可以是前瞻性或回顾性，如果有多性，如果有多年定期健康体年定期健康体检资料，可料，可进行回行回顾性性队列研究，列研究，则可在短期内完成可在短期内完成论证力力强的的队列研究成果，此列研究成果，此法法值得提倡队列研究列研究病例病例–对照研究照研究 (Case-Control Study)ü该研究根据疾病的不同研究根据疾病的不同结局（死亡与痊愈，有无并局（死亡与痊愈，有无并发症）而症）而将全部研究病例分将全部研究病例分为病例病例组和和对照照组（如死亡者（如死亡者为病例病例组，，痊愈者痊愈者为对照照组），），进行行回回顾性分析性分析，追溯，追溯产生生该种种结局的局的有关有关预后因素ü优点点：：节省省时间、人力、物力、、人力、物力、财力，不需要力，不需要长期随期随访，适，适用于一些少用于一些少见的慢性疾病的慢性疾病ü缺陷和局限性缺陷和局限性：：资料收集料收集时存在回存在回忆性偏倚；只能提供事件性偏倚；只能提供事件的比的比值比比(odds ratio：：OR)，而不是相，而不是相对危危险度（度（relative risk: RR）；）；检验预后因素后因素对疾病疾病预后是否有影响的效力后是否有影响的效力较弱。

弱ü单纯应用病例用病例–对照研究照研究设计预后研究后研究说服力不服力不强 实验研究研究(Clinical Trials)ü将患者随机分将患者随机分为治治疗组和和对照照组，，给予相予相应的的临床治床治疗，随，随访观察和比察和比较各种疾病的各种疾病的结局ü优点点：是研究治：是研究治疗措施的金措施的金标准，也可以用于研究各种准，也可以用于研究各种预后后因素的效果，因素的效果，检验因果关系的能力最因果关系的能力最强ü缺陷和局限性缺陷和局限性：每次只能：每次只能检验一种或极少数的一种或极少数的预后因素；条后因素；条件要求高，件要求高，难度很大；度很大；对照照组不采用治不采用治疗（安慰（安慰剂）或其他）或其他疗效不佳的效不佳的药物，物，伦理学上理学上难以通以通过 疾病疾病预后研究不可能采用后研究不可能采用随机随机临床床试验(randomised clinical trials) 影响影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分行随机分配暴露因素存在与否是取决于自然暴露因素存在与否是取决于自然 例如研究例如研究类风湿因子湿因子对类风湿关湿关节炎炎预后的影响，后的影响，类风湿因子存在与否，及湿因子存在与否，及浓度高低是病例入度高低是病例入组时已存在的，研究已存在的，研究者不可能将病人随机地分者不可能将病人随机地分为阴性阴性组和阳性和阳性组。

横断面研究横断面研究(cross section study)难以以胜任任疾病疾病预后研究后研究ü因因为它是一次性它是一次性获取全部研究取全部研究资料，不能料，不能计算算时间生存率生存率，，一般来一般来说也也难以以验证暴露因素与暴露因素与结局之局之间的关系ü只有当暴露因素一旦出只有当暴露因素一旦出现，，长久不久不变者，如血型、基因位点、者，如血型、基因位点、某些微生物感染后出某些微生物感染后出现的的终身抗体等，而且是以患某一不可身抗体等，而且是以患某一不可治愈性疾病治愈性疾病为结局的研究，方可以用横断面研究策略来推断局的研究，方可以用横断面研究策略来推断暴露因素与暴露因素与结局之局之间的关系2.2 预后研究的后研究的实施步施步骤(1) 确定研究因素确定研究因素 (determination of prognosis factors)           可可以以从从科科学学研研究究文文献献查出出该疾疾病病的的预后后因因素素或或从从回回顾性性队列列研研究究中中发现预后后因因素素，，并并通通过描描述述性性研研究究及及病病例例对照照研研究究，，初初步步证明明为预后后因因素素在此基在此基础上，上，选择这些因素作些因素作为研究的研究的预后因素。

后因素(2) 确定研究确定研究结局局 (determination of disease outcome)              根据研究目的不同，所关心的疾病根据研究目的不同，所关心的疾病结局也不同局也不同ü疾病的治愈情况、疾病的疾病的治愈情况、疾病的缓解情况等等解情况等等判断指判断指标都要有明确都要有明确的定的定义ü通常疾病通常疾病结局的局的两个极端两个极端(痊愈、死亡痊愈、死亡)很易判断，不易很易判断，不易发生偏倚ü死亡死亡虽然客然客观，，对死因的判断却可能存在主死因的判断却可能存在主观性，直接死亡原性，直接死亡原因可能是研究疾病以外的原因或其他病因，两极因可能是研究疾病以外的原因或其他病因，两极结局之局之间的任的任何何结果（比如心果（比如心绞痛、心肌梗死、残疾等）的判断都容易痛、心肌梗死、残疾等）的判断都容易发生生测量性偏倚量性偏倚      疾病疾病结局的判断局的判断应该采用盲法采用盲法ü一般来一般来说，，对非常客非常客观的疾病的疾病结局如死亡，因局如死亡，因为容易判断，容易判断，而不需要采用盲法而不需要采用盲法ü但是但是对需要通需要通过一定的一定的临床分析才能判断的疾病床分析才能判断的疾病结局（如局（如不不稳定性心定性心绞痛、痛、暂时性性脑缺血缺血发作、心肌梗死）和作、心肌梗死）和难以以判断的疾病判断的疾病结果果(残疾、生命残疾、生命质量量)需要采用盲法，由不知情需要采用盲法，由不知情的其他医生判断，以避免疑的其他医生判断，以避免疑诊偏倚和期望偏倚。

偏倚和期望偏倚ü要求建立要求建立统一、公一、公认的判断的判断标准准(2)(2)确定研究确定研究结局局 (3)确定研究起点确定研究起点 (determination of zero time)          根据研究目的，确定研究起点，即在疾病病程根据研究目的，确定研究起点，即在疾病病程中从什么中从什么时点开始点开始对疾病疾病进行追踪，行追踪，该时点又称点又称之之为“零点零点”（（zero time）              疾疾病病病病程程是是影影响响预后后的的一一个个重重要要因因素素，，疾疾病病病病程程的的早、中、晚期的早、中、晚期的预后差异后差异悬殊            预后后研研究究的的研研究究对象象最最好好是是处于于临床床疾疾病病的的早早期期阶段段，，至至少少应该选择在在同同一一病病程程阶段段的的患患者者，，预后后研研究究的的结果才具有真果才具有真实性            如如中中风的的预后后研研究究应只只包包括括首首次次中中风患患者者，，而而不不是是多多次次中中风患患者者当当然然，，根根据据研研究究目目的的不不同同，，如如果果仅想想了了解疾病的晚期解疾病的晚期预后，后，应该收集同一晚期收集同一晚期阶段的病人。

段的病人确定研究起点确定研究起点(4)确定研究确定研究对象象(determination of research subjects) 研究研究对象的来源要具有代表性，即能代表目象的来源要具有代表性，即能代表目标患者人群患者人群ü同一种疾病同一种疾病选择来自不同来自不同级别医院的病例，其医院的病例，其预后研究后研究结果可以不同；果可以不同；ü来源于病情来源于病情严重程度构成不同的患者人群作重程度构成不同的患者人群作为研究研究对象，象，其研究其研究结果也会有差异果也会有差异ü 如采用来自省如采用来自省级医院的病例，常集中病情医院的病例，常集中病情较重、病程接近后期的重、病程接近后期的患者，代表患者，代表该病目病目标患者人群的代表性患者人群的代表性较差；如采用来自某地区各种差；如采用来自某地区各种级别医院的医院的该疾病的病例作疾病的病例作为研究研究对象，象，则代表目代表目标人群的代表性就比人群的代表性就比较好好             研研究究者者对纳入入的的研研究究对象象有有公公认的的疾疾病病诊断断标准准、、明明确确的的研研究究纳入入标准准和和排排除除标准准，，才才能能使使研研究究样本本具具有有一一定定的的代代表表性性，，才才能能代代表表所所研研究究的的疾疾病病人人群。

群ü           但但从从另另一一角角度度来来说，，如如果果排排除除标准准过多多，，将将难以以保保证足足够的的研研究究样本本，，并并且且推推广广性性亦亦差差，，即即外外部真部真实性将受到影响性将受到影响研究研究对象的分象的分组原原则      研究研究对象的分象的分组原原则还必必须遵循下述原遵循下述原则：(1)非研究因素在两非研究因素在两组分布分布应相同，相同，这样才有可比性才有可比性2)研究不同治研究不同治疗方案的方案的预后后时，最好采用随机分，最好采用随机分组方方法 确定确定样本大小本大小 (sample size) 确定确定样本大小可以采用本大小可以采用经验原原则，也可，也可应用公用公式式计算得出ü经验原原则为：确定：确定临床研究床研究预后的后的样本数，每个本数，每个预后因素至少要后因素至少要10例假定所研究的疾病有六个例假定所研究的疾病有六个症状，症状，则要要60例病人，才能得出例病人，才能得出临床真床真实、有用、有用的的结论ü推荐：用公式推荐：用公式计算算（（书本本p117) n = 2×()(Zα+ Zβ)×Sd2两组率的比较两组均数的比较(5)随随访 (follow-up)ü研究研究对象的随象的随访  研究研究对象失象失访过多，研究的真多，研究的真实性性就会受到就会受到怀疑。

疑保保证随随访成功是成功是队列研究成功的关列研究成功的关键之一之一那么，究竟那么，究竟失失访(lost to follow-up)多少会影多少会影响研究响研究结果的真果的真实性？具体到各种性？具体到各种预后研究没有后研究没有统一的答案一的答案ü一条建一条建议可以参考：那就是可以参考：那就是简单的的“5和和20规则”：：失失访5％％以下，以下，产生的偏倚生的偏倚较小；小；大于大于20％％则将将严重重影响影响结果的真果的真实性调查员的培的培训 ü应当由当由经过严格培格培训和考核合格和考核合格的的调查员进行随行随访ü调查员的工作作的工作作风，科学，科学态度，以及度，以及调查的技巧和技的技巧和技术，，直接影响到直接影响到调查结果的真果的真实性和可靠性性和可靠性ü研究者不一定研究者不一定亲自参加随自参加随访，因，因为研究者易于研究者易于带来主来主观的的偏性当用盲法偏性当用盲法获取信息取信息时，更不能由研究者自己，更不能由研究者自己进行追踪5)随随访 (follow-up)    (6) 数据数据资料的料的统计分析分析 (Statistical analysis)           描述性研究描述性研究:descriptive studies         分析性研究分析性研究:analytic studies预后研究中的描述性研究后研究中的描述性研究            预后后研研究究结束束时，，按按年年龄、、性性别及及其其他他因因素素分分组，，分分别计算算各各组的的生生存存率率等等指指标，，然然后后比比较各各组之之间的的差差别，，分分析析各各预后后因因素素对预后后结局局的的影响。

影响预后研究中的分析性研究后研究中的分析性研究             预后因素的分析分后因素的分析分为三种，即参数法、半参三种，即参数法、半参数法（数法（Cox模型）、非参数法（模型）、非参数法（logrank检验、、Wilcoxon检验）那么，具体到每一个）那么，具体到每一个预后因素后因素分析分析应选用哪种方法呢？用哪种方法呢？这需根据需根据资料的分布特料的分布特点及点及对每种方法的特点而定每种方法的特点而定 2.3 疾病疾病预后研究中的后研究中的偏倚及控制偏倚及控制信息偏倚信息偏倚信息偏倚信息偏倚BBE EC CDDAA迁移性偏倚迁移性偏倚迁移性偏倚迁移性偏倚失失失失访访偏倚偏倚偏倚偏倚测测量偏倚量偏倚量偏倚量偏倚零点偏倚零点偏倚零点偏倚零点偏倚集合偏倚集合偏倚集合偏倚集合偏倚常常见偏倚偏倚(bias)零点偏倚（零点偏倚（zero bias））ü零点是指被零点是指被观察疾病的起点察疾病的起点时刻ü零点偏倚：在疾病零点偏倚：在疾病预后研究的随后研究的随访过程中，程中，不同不同的患者的患者应用不同的随用不同的随访起点，起点，可影响研究可影响研究结果的果的真真实性，由此造成的偏倚称性，由此造成的偏倚称为零点偏倚。

零点偏倚ü所有被所有被观察察对象象虽然不能同然不能同时发病，但是病，但是对每一每一对象象观察的起始察的起始时刻刻应当是当是该疾病疾病发展的同一起展的同一起始始阶段段ü控制：控制：招募限制，尽可能招募限制，尽可能统一一观察的察的时间 集合偏倚集合偏倚(assembly bias)            属属于于选择性性偏偏倚倚范范畴畴，，指指因因不不同同来来源源病病例例集集合合造造成成的的偏偏倚倚包包括括患患者者的的病病程程、、病病情情和和临床床类型型、、是是否否合合并并其其他他疾疾病病、、患患者者的的经济状状况况等等，，由由于于来来源源不不同同存存在在较大大的的差差异异，，而而这些些差差异异将将对真真实结果果发生影响集合偏倚的控制集合偏倚的控制ü随机化随机化(randomization)ü限制限制(restriction)，即增加排除，即增加排除标准，将已知存在混准，将已知存在混杂因素的因素的对象不象不纳入入研究，研究，规定各比定各比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把纳入研入研究究对象限制在一狭窄特征范象限制在一狭窄特征范围内，以保内，以保证其一致性。

其一致性ü配配对(matching)：将某些影响：将某些影响预后的重要因素作后的重要因素作为配配对因素，使两因素，使两组除研除研究因素外，其他究因素外，其他对预后有影响的因素尽量相同，以此来消除混后有影响的因素尽量相同，以此来消除混杂作用ü分分层(stratification) 分析它是一种分析它是一种最常用、最常用、最易最易检查有无偏倚的有无偏倚的统计方方法，尤其混法，尤其混杂性偏倚的方法性偏倚的方法ü多因素分析多因素分析(multivariable analysis)：是唯一能同：是唯一能同时调整多个整多个变量的量的统计方法目前在方法目前在预后因素的分析中，采用此方法越来越多后因素的分析中，采用此方法越来越多迁移性偏倚迁移性偏倚(migration bias)  迁迁移移性性偏偏倚倚也也是是选择性性偏偏倚倚的的一一种种形形式式，，指一个队列中的病人离开原有队列，迁移到队列或退出试验如如果果发生生的的例例数数足足够大大，，将将影影响响预后后结果的真果的真实性 测量性偏倚量性偏倚(measurement bias)             一些客一些客观、明确的疾病、明确的疾病终点容易判断，如死亡、癌症等，点容易判断，如死亡、癌症等，很明确。

很明确             但是但是对于特殊死亡原因，于特殊死亡原因，亚临床疾病，副作用等，如床疾病，副作用等，如果概念模糊，没有明确的判断果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出准，就容易出错，影响研究，影响研究结果            减少减少这类偏倚的方法：确保偏倚的方法：确保观察者的盲法；察者的盲法；对结果事件果事件的判断要有明确、仔的判断要有明确、仔细的尺度；的尺度； 在研究的全在研究的全过程中，程中，对所所有的病人要同有的病人要同样的方法去的方法去发现结果事件 失失访偏倚偏倚(lost to follow up bias) ü指指队列或列或实验性性预后研究后研究观察察时间太太长，研究，研究对象因象因各种原因各种原因导致的流失如退出、失去致的流失如退出、失去联系、其他原因系、其他原因造成的死亡等造成的死亡等ü“5和和20规则”ü控制：招募控制：招募时选择依从性好的研究依从性好的研究对象；各种象；各种补偿提提高依从性高依从性三三 预后后评估常用指估常用指标ü 疾病致死程度疾病致死程度 — 病死率病死率 (fatality rate)ü 疾病恢复情况疾病恢复情况 — 治愈率治愈率(cure rate)                                   缓解率解率(remission rate)ü 疾病疾病结局构成局构成 — 复复发率率(recurrence rate)                                   功能功能丧失率失率(disability rate)ü 生存情况生存情况 — 生存率生存率(survival rate)                           生存生存质量量(quality of life)(书本本p118-119)随访期限应有明确的观察期限，或全部观察对象出现某种结局为止；明确记录终止随访的原因，如病人出现失效事件或失访；明确各指标计算的起点，上述各率的计算，都应规定将病程的某一点作为零点；两个率或多个率进行比较时必须在同质的情况下进行。

计算预后指标时，要注意的问题 四四  生存分析生存分析survival analysis是对预后进行评价中，不仅要了解疾病的最终结局，还要了解在观察期内不同时间患者的变化情况，将两者综合考虑进行分析，用以反映疾病在不同不同时期的期的预后情况是目前进行疾病预后研究的主要方法之一 生存分析survival analysis（一） 生存分析的适用范围u 远期临床疗效的评价 如肿瘤治疗后生存期、器官移植后生存时间、死亡率较高的慢性病（心肌梗死、脑卒中等）医疗干预后的生存时间等u 人群卫生保健措施的效果评价 如健康教育的效果、对疾病危险因素采取预防干预措施的效果等出出现结局局1.规定随定随访时间研究开始研究开始研究研究结束束分析步分析步骤零点零点时间删失失随访资料收集后，运用统计学方法计算病后不同时间患者的生存率，以判断疾病的预后2.尽可能减少或避免失尽可能减少或避免失访3.收集收集资料料4.资料分析料分析分析步分析步骤随访资料收集后，运用统计学方法计算病后不同时间患者的生存率，以判断疾病的预后n直接法：粗生存率法n寿命表法n Kaplan-Meier 法n Cox回归4 资料分析 0 时 间ü生存分析生存分析围绕着着这样一个精神，有多种一个精神，有多种计算方法，如寿命表算方法，如寿命表法、法、Kaplan-Meier法、指数模型法等可以法、指数模型法等可以计算生存率，并可算生存率，并可画出生存曲画出生存曲线，一目了然地估，一目了然地估计不同不同时间的生存率。

的生存率 ü除了除了计算生存率，算生存率，临床研究更重要的是比床研究更重要的是比较各各组间的差异，的差异，生存分析在此有独到之生存分析在此有独到之处–国内许多临床研究论文只运用t检验或X2检验比较前后或某个点上两组间的区别对于随访资料，这显然是不科学的–生存分析可以比较两条或多条生存曲线间的区别，如采用Log-rank检验等 ü具体的运算方法具体的运算方法，可以，可以请教教统计学的老学的老师，或参考有，或参考有关的关的统计学和学和统计软件的教科件的教科书ü但是，作但是，作为临床医生搞科研，至少必床医生搞科研，至少必须知道知道该研究需研究需要要记录哪些哪些资料料，和如何建立数据，和如何建立数据库。