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循证医学RevMan(Review,Manager)v4.2课件下载 　　 篇一：循证医学 　　 系统评价 　　 一、概念 　　 系统评价（Systematicreview，SR）：是一种全新的文献综合方法，针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论 　　 是被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段 　　 独特的优点：良好的重复性 　　 二、Cochrane系统评价 　　 定义：Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价循证医学实践中最高质量的证据Cochrane系统评价目前主要限于RCT回答各类临床问题的证据“金字塔” 　　 Cochrane协作网：提供最佳证据的国家协作组织，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域治疗措施的系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策 　　 三、系统评价的分类 　　 根据研究的临床问题：病因、治疗、诊断、预后等方面的系统评价 　　 根据纳入的原始研究类型不同：临床对照试验和观察性研究的系统评价 　　 根据纳入原始研究的方式：前瞻性、回顾性和累积性系统评价 　　 根据分析时是否采用统计学方法（Meta分析）：定性和定量的系统评价 　　 四、为什么要进行系统评价： 　　 1.应对信息时代的挑战、海量信息需要整合 　　 2.及时转化和应用研究成果、连接新旧知识的桥梁 　　 3.提高统计效能、避免“只见树木不见森林” 　　 4.克服传统文献综述的缺陷 　　 五、叙述性文献综述（NarrativeReview，NR）：由作者根据特定的目的和需要或兴趣，收集有关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，用自己的判断和观点，整理综合而成文。

　　 六、系统评价与叙述性文献综述的区别与联系 　　 确定一篇综述为叙述性文献综述还是系统评价，主要取决于是否采用科学的方法以减少偏倚和混杂因素的影响 　　 七．系统评价的步骤和方法： 　　 （一）确立题目、制定系统评价计划书 　　 1.提出临床问题、确定系统评价的题目 　　 临床问题的特点： 　　 ①来源于临床医疗实践，往往是不肯定、有争议的问题 　　 ②临床重要并可行的问题 　　 ③问题专一，涉及的研究对象、设计方案以及治疗措施相似或相同 　　 构建临床问题的四个要素： 　　 ①Patient/Population（研究对象的类型） 　　 ②Intervention（研究的干预措施） 　　 ③Comparativeintervention（研究的设计方案） 　　 ④Oute（主要研究结果） 　　 例如：一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅内出血有高血压史10年医生诊断为脑卒中是否应该使用抗凝治疗？ 　　 两个疑问：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 　　 抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？ 　　 2.制定系统评价计划书 　　 ①系统评价的题目 　　 ②背景资料（国内外现状） 　　 ③明确研究目的 　　 ④制定资料收集方法和策略：尽可能全面 　　 ⑤选择合格文献的标准：范围适当 　　 ⑥评价文献质量的方法 　　 ⑦提取和分析数据的方法：基线、方法学质量及结果 　　 （二）检索文献 　　 原则：多途径、多渠道、最大限度 　　 方法：多种电子资源数据库（参考文献的追溯、临床试验注册登记系统等） 　　 注意：未正式发表“灰色文献”（Greyliterature），这些文献中可能包含阴性研究结果 　　 如会议专题论文、未发表的学位论文、学术报告等 　　 （三）选择文献：根据事先拟定的纳入和排除标准，要求至少两人独立进行评估，不一致时由第三者或双方讨论协商解决。

　　 例如：静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？ 　　 对象：急性心肌梗死患者干预措施：静脉滴注硫酸镁与安慰剂比较 　　 主要研究结果：35天内的死亡率设计方案：RCT 　　 排除：口服硫酸镁、静脉滴注硫酸镁与其他药物进行比较、结果为心肌梗死后35天以 　　 后的死亡率、非RCT的文献 　　 选择文献可分为三步实施： 　　 （1）根据题目、摘要初筛，选出可能合格者 　　 （2）阅读全文，纳入肯定合格者 　　 （3）不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，补充资料 　　 （四）评价文献质量 　　 评估单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差（或偏倚）和随机误差的程度，以作为纳入原始文献的阈值、解释不同文献结果差异的原因、进行系统评价敏感性分析和定量分析，是给予文献不同权重值的依据系统评价的质量与入选文献质量密切相关 　　 1．为什么要评估文献的质量? 　　 ①使用低质量方法可改变研究的结果； 　　 ②Meta-分析中纳入低质量研究有可能夸大治疗效果； 　　 ③评估偏倚对纳入研究的质量的影响及由此而造成的对系统评价的影响 　　 2．文献评价的内容： 　　 ①内在真实性：单个研究结果接近真值的程度，即受各种偏倚因素的影响程度 　　 ②外在真实性：研究结果是否可以应用与研究对象以外的其他人群，及结果的实用价值与推广 　　 应用的条件 　　 ③影响结果解释的因素 　　 3．系统评价中对RCT质量评价内容： 　　 1）研究的质量：随机分组方法、编盲 　　 盲法：双盲、单盲、开放性 　　 随访：病例是否完整 　　 分析方法 　　 2）影响结果解释的因素 　　 3）偏倚的来源 　　 4．对研究质量的处理： 　　 排除质量低的研究（有排除产生真实性结果研究的危险） 　　 纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响： 　　 ① 　　 ② 　　 ③用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响使用Meta回归模型累积性Meta分析 　　 5．对文献质量进行评价的意义： 　　 ①可作为是否纳入研究的标准； 　　 ②用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 　　 ③用于敏感性分析； 　　 ④作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予 　　 较大权重 　　 （五）收集数据 　　 1.目的： 　　 ①将原始研究中可用的资料提取出来，以免混乱，便于集中分析； 　　 ②在提取过程中，对资料进行质量分析和评价； 　　 ③将原始资料条理化，方便读者了解资料； 　　 ④陈列原始资料，便于读者对评价人的工作进行评价，以评估系统评价的准确性； 　　 ⑤评价人对质量分析的一致性进行自测； 　　 ⑥某些Cochrane专业组需要评价人在送交系统评价稿子时同时附上资料提取表。

　　 2.纳入研究的资料提取：制定资料摘录表格，按表格内容提取相应变量并填表 　　 提取的主要内容： 　　 ①一般资料(试验名称、作者、出处等) 　　 ②基线资料(年龄、性别、严重度、病程等) 　　 ③质量资料(随机、盲法、随访等) 　　 ④干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等) 　　 ⑤结局资料(死亡、残废、事件数等) 　　 建立数据库：Excel、Revman等；注意对计量资料必须注明单位；双重录入 　　 （六）分析资料和报告结果 　　 定性分析：采用描述的方法，将纳入试验的情况（研究对象、干预措施、研究结果、研究质量、设计方法等）进行总结并列成表格是定量分析前必不可少的步骤 　　 定量合成：当资料适当时采用Meta-分析方法 　　 注意：系统评价不一定都要做Meta分析，更重要的是全面系统收集证据及质量评价 　　 （七）解释系统评价的结果 　　 1.系统评价的论证强度2.推广应用性 　　 3.对干预措施的利弊和费用进行卫生经济分析4.对医疗和研究的意义 　　 （八）更新系统评价：收集新的原始研究，重新分析和评价，以及时更新和补充新的信息 　　 Meta分析 　　 一、定义：对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程。

　　 二、步骤：提出研究问题 　　 建立检索策略，收集所有相关的研究文献与资料 　　 制定纳入和排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格评价 　　 收集与提取必要的数据信息 　　 建立一览表，对纳入原始文献进行汇总与统计描述 　　 制定效应量综合分析与评价内容的框架图 　　 异质性检验，根据结果选择合并效应量估计模型与方法 　　 估计合并效应量及统计推断 　　 敏感性分析 　　 三、效应量的统计描述 　　 1．二分类变量资料 　　 相对危险度RR：暴露人群发病率与非暴露人群发病率之比在病例对照研究中不能求得比值比OR：病例组与对照组的两个暴露比值之比，即(a/c)/(b/d)如口服避孕药者发生心肌梗死的危险性是不服用避孕药者发生心肌梗死的危险性的2.20倍 　　 95%CI：可信区间不包括1，即可认为该OR值有显著性 　　 OR>1：暴露与疾病之间为正相关（危险因素） 　　 OR<1：暴露与疾病之间为负相关（保护因素） 　　 2．森林图：由多个原始文献的效 　　 应量及其95％CI绘制而成，横坐 　　 标为效应量尺度，以1为中心（对 　　 于OR或RR），纵坐标为原始文 　　 献的标号，按一定顺序，将各个 　　 研究的结果依次绘制到图上。

主 　　 要用于描述每个研究的结果及其 　　 特征，以及展示研究结果的差异 　　 情况 　　 二、异质性检验 　　 1．异质性（Heterogeneity）：研究结果间的变异 　　 目的：了解各独立研究结果合并的合理性（可合并性） 　　 注意：异质性检验是Meta分析前进行的必要工作 　　 当P值≤0.10时，说明研究间效应量异质 　　 当P值>0.10时，尚不能说明研究间效应量有异质性 　　 2．异质性的识别 　　 通过森林图： 　　 ①各研究的可信区间重叠越多，同质性越好 　　 ②各研究的可信区间重叠越少，异质性越明显 　　 ③不重叠者异质性有显著性差异 　　 I2指数： 　　 定量分析指标，反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重或者说异质性的严重程度①I2值从0%至100%，I2值越大，异质性越大； 　　 ②一般说来，按I2=25%、或50%、或75%将异质性划分为低、中、高；但不宜机械应用；③I2大于50%可认为有实质性的异质性 　　 3．异质性的处理 　　 ①解释，寻找异质性原因：亚组分析、Meta-回归 　　 ②不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析 　　 ③说明原因：采用随机相应模型(randomeffectsmodel) 　　 ④忽略：采用固定相应模型(fixedeffectsmodel) 　　 三、合并效应量与统计推断 　　 模型的选择：根据异质性检验的结果 　　 （1）固定效应模型：异质性检验无统计学意义，纳入研究间的异质性可忽略时 　　 （2）随机效应模型：异质性检验有统计学意义 　　 结果：OR（95％CI） 　　 常用Z检验（Ztest）：P≤0.05,则多。