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中医脊柱正骨手法探原颈肩腰腿痛科2 刘益兵中医正骨手法概述•手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端 挤、摇摆触碰、按摩推拿、夹挤分骨、折 顶回旋•摸、接、端、提、按、摩、推、拿正骨手法的操作要求•稳、准、敏捷•用力均匀，动作连贯•力量稳重适当•切忌猛力、暴力主要适应症•颈椎、胸椎、腰椎脊柱姿势综合征•脊柱功能不良综合征•移位综合征：颈椎、胸椎、腰椎移位综合征•特点：有完整的诊断和治疗方法，适用于各 种脊柱与四周关节力学性失调•探讨其机制创立和完善诊断治疗原则和治疗方法正骨手法特点和机制脊柱相关疼痛临床治疗概述•药物治疗---化学治疗•止痛片•麻醉药：按阶梯应用•其它：三环抗抑郁药、神经营养药等•物理治疗—理学疗法•物理因子治疗：电、光、声、磁、热等•力的治疗：牵引、手法、运动、按摩推拿等•手术治疗—无奈•心理疗法正骨治疗理论基础•疼痛的性质•动态间盘模型•脊柱的解剖结构与生物力学•骨错缝、筋出槽疼痛机制•伤害感受器•传入神经Aδ纤维和C纤维•背根神经节•脊髓背角•脑干•丘脑•皮层伤害感受器•伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神 经末梢神经末梢存在于皮肤、皮下组织、滑膜性关节突 关节的纤维性关节囊、纵韧带、脊突间韧带、黄韧带、椎 体和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎间盘的纤维 环等。

•伤害感受器的激活就产生疼痛伤害感受器被激活有三种 方式：机械刺激、化学刺激、热刺激化学性疼痛•当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色 胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超 过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学 性疼痛•化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时 ，或感染性疾病，如急性类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、结 核、其它细菌感染等引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛 逐渐减轻直至消失•止痛原则—减轻炎性反应 •止痛方法 对因治疗：减少进一步炎性物质渗出对症治疗：加快炎性物质吸收机械性疼痛•组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过 机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机 械性疼痛外力去除后，组织复形，疼痛消失拉手指试验）•止痛原则—使变形复位•止痛方法—力学性创伤性疼痛 •是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：软组织的过渡牵拉和损伤，产生机械性疼痛（锐痛） 损伤后化学物质堆积，产生化学性疼痛（持续不适或钝痛）愈合过程中产生瘢痕组织，牵拉时产生间歇性机械性疼痛。

疼痛特点•机械性疼痛 •疼痛可为间歇性，也可为持续性•姿势和体位对疼痛有明显影响•化学性疼痛 •持续性疼痛•疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛的体征•活动使疼痛加重•化学性疼痛：持续性：可由于活动而加重或减轻，但从不完全消失•机械性疼痛：可为持续性也可为间歇性，取决于组织形变某些运动方向可以减轻或缓解疼痛，相反方向则加重•化学性疼痛治疗方法：药物治疗为主，力学治疗方法不合适机械性疼痛治疗方法：适用于力学治疗方法椎间盘运动•椎间盘是脊柱弯曲的重要因素•椎间关节有4个轴线运动：挤压-分离、前屈-后伸、左右侧屈和左右旋转•脊柱屈曲时：剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环 后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；•脊柱伸展时：剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环 前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘内压力减低；•脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤 维环紧张，髓核向对侧移动•只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动 才可以产生髓核运动，应用力学治疗方法才有效脊 柱 的 结 构 与 生 物 力 学•颈椎•胸椎•腰椎腰椎的解剖与生物力学（颈椎、胸椎 ……） •腰椎共5节•曲度突向前•椎间盘较厚，上下关节突的关节面呈矢状位。

•活动范围大屈曲0-50°伸展 0-30°旋转 0-40°腰椎各方向运动时的变化•屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开 ②剪切力增大 ③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸 ④前纵韧带等前方结构放松 ⑤上下关节突关节面分离 ⑥椎间盘纤维环前壁放松 ⑦椎间盘纤维环后壁紧张 ⑧椎间盘髓核向后移动 ⑨椎间孔增大•伸展 ①椎体前缘分开，后缘靠近 ②剪切力减小 ③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松 ④前纵韧带等前方结构紧张 ⑤上下关节突关节面靠近 ⑥椎间盘纤维环前壁紧张 ⑦椎间盘纤维环后壁放松 ⑧椎间盘髓核向前移动 ⑨椎间孔缩小•旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离 ②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸 ③髓核移向对侧禁忌证•绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病 炎症活动期、中枢神经受累（脊髓受压体征、马尾病灶等）、严重骨骼疾病、韧带撕裂等骨关 节肌肉系统不稳定因素、血管性疾病、糖尿病晚期•相对禁忌证：轻至中度骨质疏松，无并发症；结构性/ 先天性疾病；炎症性疾病非活动期；韧带松弛；孕妇 （尤其最后2月）；骨关节炎晚期或多节段；精神性或 行为性疾病、既往腹部或胸部手术；服抗凝药或长期 口服激素；近期重大创伤或手术后；服用止痛药后在 止痛效应期内、严重疼痛，不能活动者。

诊断方法•在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地 评测脊柱的活动与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决 定是否应该应用正骨方法进行治疗•正骨方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛•根据机械性疼痛产生的病因病理分为姿势综合征、功能不 良综合征和移位综合征•评测方法对治疗有重要意义，它不仅需要确定疼痛是否是 机械性的，还要确定属于哪类综合征一、病史采集（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断二）现病史：目前疼痛部位、症状的起始部位、疼痛持续的时间、疼痛如何开始、疼痛是持续还是间断、好转/加重、变化，有无明确原因（长时间负荷、易患因素、生活方式三）既往史：既往X线、身体健康状况、近期手术史、药物、以外事故、二便情况二、体格检查(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在 （二）运动范围：检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动中是否偏移 （注意要考虑个体差异）运动试验前后和治疗前后比较，判定特定方向的运动对患者的作用 。

运动试验•是正骨评定系统中最关键的部分•通过运动试验来确定患者的力学诊断•在每个新的运动开始之前，一定要明确当时患者症状的程 度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能 准确判定每个方向对症状的影响用以下术语对运动试验后症状进行描述1）加重：运动中原有症状加重； 2）减轻：运动中原有症状坚强； 3）产生：运动前无症状，运动中出现症状； 4）消失：运动中症状消失； 5）向心化：运动中的症状部位向脊柱中心区变化； 6）外周化：运动中的症状部位向肢体远端变化； 7）变化：运动原有症状的程度和部位无变化； 8）好转维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在； 9）好转不维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在 运动后又恢复至运动前的基准； 10）加重维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这 些变化在运动后能够持续存在； 11）加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准颈椎运动试验的顺序1）坐位前突 2）坐位反复前突3）坐位后缩 4）坐位反复后缩5）坐位后缩加伸展 6）反复坐位后缩加伸展7）卧位后缩 8）卧位反复后缩9）卧位后缩加伸展 10）卧位反复后缩加伸展11）坐位侧屈 12）坐位反复侧屈13）坐位旋转 14）坐位反复旋转胸椎运动试验的顺序1）坐位屈曲 2）坐位反复屈曲3）坐位伸展 4）坐位反复伸展5）俯卧位伸展 6）俯卧位反复伸展7）仰卧位伸展 8）仰卧位反复伸展9）坐位旋转 10）坐位反复旋转腰椎运动试验的顺序1）站立位屈曲 2）站立位反复屈曲3）站立位伸展 4）站立位反复伸展5）卧位屈曲 6）卧位反复屈曲7）卧位伸展 8）卧位反复伸展9）站立位侧方滑动 10）站立位反复侧方滑动静态试验•静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终点位 置3分钟，观察患者的症状有无变化。

•颈椎静态试验：前突体位、后缩体位、屈曲体位、伸展体 位•胸椎静态试验：屈曲位、伸展位、旋转位•腰椎静态试验：见下页弓背坐姿挺直坐姿弓背站立挺直站立俯卧腰椎伸展位直腿坐位腰椎静态试验腰椎静态试验其他检查•为明确诊断，必要时进行感觉、运动、反射等检查；•诊断不明确时，应对邻近关节进行检查，如髋关节、骶髂 关节、肩胛、肩关节等，以明确是否存在四肢关节病变三、三大综合征姿势综合征功能不良综合征移位综合征 年龄30岁以下30岁以上20-55岁引起 原因办公室工作，缺乏体育运动者 ；长年不良坐姿，缺乏体 育运动；或创伤后瘢痕 ；不良坐姿，发病突然疼痛 原因正常组织被长时间过度牵拉缩短的组织受到过度牵 拉疼痛 范围 和性 质症状多局限，常在脊柱中线附 近，不向四肢放射，为间歇性 ，可分别或同时在颈、胸、腰 椎间歇性，多局限于脊柱 中线附近，疼痛总是在 活动范围终点发生可持续性或加重或减轻，可 能局限于脊柱中线附近，可 能放射或牵拉至远端，为疼 痛、感觉异常、麻木等判定体检无阳性体征，运动试验结 果无变化，运动中无疼痛，仅 长时间的静态姿势后出现疼痛 ，活动后疼痛立即缓解运动试验结果为在进行 受限方向全范围活动时 产生疼痛，加重不维持 。

运动试验结果为产生、加重 、外周化、加重维持；或减 轻、消失、向心化、好转维 持四、功能不良综合征分型•功能不良综合征根据活动受限的方向进行分型；•在脊柱出现的功能不良综合征多为：•屈曲功能不良综合征•伸展功能不良综合征•侧屈功能不良综合征五、移位综合征分型•移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部位和是否 出现急性畸形分型，共分为7型，其中胸椎有3型，1-6型为 后方移位，7型为前方移位颈椎移位胸椎移位腰椎移位移位 综合 征1C5-7水平中央或 对称性疼痛，肩 胛或肩痛少见， 无畸形T1-12水平中央或 对称性疼痛，无 畸形L4-5水平中央或对称 性疼痛，臀部或大腿 疼痛少见，无畸形移位 综合 征2C5-7水平中央或 对称性疼痛，肩 胛肩或上肢疼痛 可有可无，颈椎 后凸畸形T1-12水平中央或 对称性疼痛，胸 椎后凸畸形（极 少见，多为创伤 的结果）L4-5水平中央或对称 性疼痛，臀部和（或 ）大腿疼痛可有可无 ，腰椎平坦或后凸畸 形 移位 综合 征3C5-7水平单侧或 不对称性疼痛， 肩胛、肩或上肢 疼痛可有可无， 无畸形T1-12水平单侧或 不对称性疼痛， 可在胸壁范围内 出现疼痛L4-5水平单侧或不对 称性疼痛，臀部和（ 或）大腿疼痛可有可 无，无畸形颈椎移位腰椎移位移位 综合 征4C5-7水平单侧或不对称性疼痛， 肩胛、肩或上肢疼痛可有可无， 急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部 和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎 侧弯畸形移位 综合 征5C5-7水平单侧或不对称性疼痛， 肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢 症状至肘关节以下，无畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部 和（或）大腿疼痛可有可无，症状 至膝关节以下，无畸形移位 综合 征6C5-7水平单侧或不对称性疼痛， 肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢 症状至肘关节以下，颈椎后凸畸 形或急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部 和（或）大腿疼痛可有可无，症状 至膝关节以下，腰椎侧弯畸形移位 综合 征7C4-6水平对称或不对称性疼痛， 颈前或前侧方疼痛可有可无，无 畸形L4-5水平对称或不对称性疼痛，臀部 和（或）大腿疼痛可有可无，伴脊 柱过度前凸畸形六、向心化现象•向心化现象定义：在进行某个方向的脊柱运动后，脊 柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性的疼痛减轻，疼 痛部位向脊柱中线方向移动的现象叫向心化现象。