三基三严操作流程.doc

现场心肺复苏术(一)适应证　 　各种原因所造成的循环骤停(包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱)或呼吸骤停（脑疝、 脑干损伤引起)　 　（二） 禁忌证 1. 胸壁开放性损伤 　　2. 肋骨骨折 3. 胸廓畸形或心脏压塞 　4. 凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术如晚期癌 症等 　 （三） 操作方法 　 心肺复苏(ＣPＲ)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行 现场心肺复苏术的步骤如下：　 1. 判断环境是否安全 　2. 证实迅速用各种方法检查病人，快速判断有无损伤，是否有反应确定病人意识丧失 后应立即进行抢救 　3. 体位仰卧在坚固的平(地)面上如果患者面朝下时，应把患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上将双上肢放置 身体两侧 　 4. 畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出采用仰头举颏法及托颌法使呼吸道畅通操作方法是仰额托颌法:一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处,向上抬颏，使牙关紧闭,下颏向上抬动。

托颌法：把手放置患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下　颌,如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开 5. 人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿）方法：①在保持呼吸道通畅的位置下进行;②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端；③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;④缓慢吹气,每次吹气应持续2秒钟以上,确保呼吸时胸廓起伏;⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松,以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;⑥吹气频率:1０～12次/分,但应与心脏按压成15：２比例吹气时应停止胸外按压;　⑦吹气量：一般正常人的潮气量１0ml/kg,约７00－１０0０ｍｌ． ６.胸外心脏按压在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压1） 按压部位胸骨下1/2处 　 （2） 按压方法①近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移,摸到胸骨下切迹后,抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上,两手平行重叠，使手指脱离胸壁；②抢救者肘关节固定,双臂垂直，双肩在双手正上方,髋关节为支点,利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压,使胸骨下陷4~5cｍ（5～1３岁3cｍ,婴幼儿2ｃｍ）；③按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等。

按压至最低点处,应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力;④按压频率:100次/分小儿90～１0０次／分不论单人还是双人抢救,按压与呼吸比均为15：2,但气管插管成功者仍可用5：１　 （3） 按压有效的主要指标:①按压时能扪及大动脉搏动,收缩压>8.0kＰa（６0mmHg）；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸;⑤神志逐渐恢复,可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加 　 （4） 在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺 复苏,按压停歇时间一般不要超过10秒,以免干扰复苏成功　 7. 重新评价：行4个按压／通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征,继续行心肺 复苏术　 （四） 注意事项 　 1. 四早生存链（早启动急救系统，早CＰR，早除颤,早高级生命支持）　 2. 在CPR进行1分钟，重新评价时,尽早判断有无除颤指征,明白“四早”的关键环节是　造除颤 3. 尽早开通静脉通道(近心静脉)，使用复苏药物。

气管插管术（一） 适应证 1. 全身麻醉 　 2. 心跳骤停 　 3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者　 （二） 禁忌证　　　 1. 喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿　 　 2. 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎 　 （三） 准备工作 器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸 引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气四） 操作方法　 　1. 明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10ｃｍ，使经口、经咽、 经喉三轴线接近重叠　　 2. 术者位于患者头端（不宜于在床头操作者,可位于患者头部旁侧）,用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸如未张口,应用右手推下颌并用示指拨开下唇,避免喉 镜置入时下唇被卷入挤伤 　 3. 置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入,将舌体挡向左侧,再把镜片移至正中, 见到腭垂沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部,即可见到会厌 4. 如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷,再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声 门。

5. 以１％丁卡因或２%利多卡因喷雾喉头表面 　 6. 右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管　内，拔出导管管芯　 　 7. 压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间,退出喉镜,用胶布将气管 导管和牙垫妥善固定　 8. 导管接麻醉机或呼吸器,套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内 　胸膜腔穿刺术（一） 适应证　　 常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等　 （二） 操作方法 1. 患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上,下颏置于前臂上不能起床者可 取４5°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部 2. 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位,通常取肩胛线或腋后线第7～８肋间，腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或 B超检查定位穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记 　 3. 常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾　 4. 用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层 5. 术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管,以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入,当针锋阻力突然消失时,表明已进入胸膜腔，接上５０ｍl注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。

进行注射器抽液,抽满后　助手再次用止血钳夹闭橡皮管,而后取下注射器,将胸水注入量杯中计量6. 抽液毕,用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针,穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片 刻,用胶布固定 （三） 注意事项 1. 严格无菌操作，避免胸膜腔感染 2. 进针不可太深，避免肺损伤,引起液气胸 3. 抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压　 4. 抽液过程中密切观察患者反应,如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象,或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时,应立即停止抽液,并　进行急救术　 5. 一次抽液不可过多，诊断性抽液50~１00ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查治疗性抽液首次不超过６00mｌ,以后每次不超过１0００ｍl, 如为脓胸，每次应尽量抽净,若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液　 6. 避免在第9肋间以下穿刺,以免刺破膈肌损伤腹腔脏器 　腹膜腔穿刺术 （一） 适应证 　1. 常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药　 2. 穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。

　（二） 操作方法 　 1. 患者通常取半卧位或仰卧位,少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿 2. 穿刺点选择①通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外１／３交点,此处不易损伤腹壁动脉;②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺；③包裹性 分隔积液,需在B超指导下定位穿刺 3. 自穿刺点自内向外常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层 向下浸润麻醉直到腹膜壁层 4. 术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤,作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ｍl消毒注射器,针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,当针头阻力突然消失时,表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100mｌ送验当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的８号或9号针头,在麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0.５~1．0cm,再垂直刺入腹膜腔,用胶布固定针头,腹水即沿橡皮管进入容 器中记量橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度 5. 放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟,再用胶布固定大量放液后　需用多头腹带包扎腹部,防止腹压骤降,内脏血管扩张引起血压下降或休克。

三） 注意事项 　 1. 腹腔穿刺前须排空膀胱,以防穿刺时损伤充盈膀胱 　 2. 放液不宜过快过多,一次放液通常不超过4000ｍｌ. 　3. 若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位 　4. 术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏若大量腹水,腹腔压力太高，术后有腹水漏出,可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部 5. 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压,观察病情变化 6. 作诊断性穿刺时,应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查 　 （四） 禁忌证　 　1. 肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作 　2. 结核性腹膜炎有粘连性包块者 3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块 腰椎穿刺术（一） 适应证　 1. 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒 性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等　 2. 脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等 3. 肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治　疗脑膜白血病。

（二） 操作方法　 1. 患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部,另一手搂住双下肢腘窝处并用力 抱紧,使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度,便于进针 　 2. 以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,通常取第３~4腰椎棘突间隙，也可在 上一个或下一个椎间隙进行 　3. 常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾，以２%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部 浸润麻醉　 4. 术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～６cm，儿童为2~4cm）， 此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出5. 当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力,准确读数,亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为7０~180mｍ。