《膀胱癌病人的护理》课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学PPT,*,膀胱,肿瘤,病人的护理,查房,泌尿外科,李欣,1,医学PPT,病史,患者：30床 付习华 男 62岁 入院：2013年7月27日,主诉：无痛性肉眼血尿半月,现病史：患者于半月前无明显诱因出现肉眼血尿，无尿频，尿急，尿痛，腰痛，发热，血尿为初始性，休息，饮水后无减轻，呈暗红色，间断有血凝块，行抗炎止血输液治疗，自觉血尿无缓解，行B超检查提示：膀胱腔内实质性占位性病变，门诊以膀胱肿瘤收入院既往有缺血性结肠炎病史查体：T：36.7 P：71次/分 呼吸20次/分BP132/77mmHg心肺听诊正常，腹部平软，肝脾肋下未触及，肋脊角对称，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区未见局限性隆起，膀胱区无压痛，肛门及外生殖器无异常，直肠指检前列腺约4*4cm大小，表面光滑，双侧无结节，质韧，中央沟变浅，无指套染血门诊资料：彩超提示：膀胱腔内实质性占位性病变（右侧壁1.5*2.5cm）前列腺增生;MRI提示膀胱多发占位性病变,初步诊断：1.膀胱肿瘤2.前列腺增生,2,医学PPT,手术方式,患者于8月5日在全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术手术,麻醉满意后，置入腹腔镜，先清扫左右侧闭孔淋巴结，分离游离左右输尿管膀胱壁段，断开膀胱侧韧带，于膀胱后壁分离出精囊，将膀胱前列腺精囊一并切除，检查盆底未见明显渗血，将回盲部迁出体外，预留代膀胱肠管，回肠行端吻合，并将输尿管与代膀胱肠管吻合，留置F10号输尿管导管，放置盆腔引流管，并代膀胱回肠内留置F18号三腔尿管，术毕，缝合伤口。

3,医学PPT,术后转往ICU治疗，于8月6日返回病房，带入胃管、深静脉置管、左、右输尿管引流，回肠代膀胱引流、盆腔1、2号引流管，给予心电监护及低流量吸氧，并给予抗炎护胃止血及肠外营养，测中心静脉压3次/日，每日急查血常规及电解质，于8月7日拔除回肠代膀胱引流开放回肠造口并接造口袋，8月12日拔除胃管及盆腔1号引流，指导患者进清淡流质饮食，8月18日拔除深静脉置管，8月22日拔除左、右输尿管引流，于8月24日拔除盆腔2号引流，于8月26 日出院4,医学PPT,膀胱肿瘤定义,膀胱癌,(carcinoma of bladder),是泌尿系统中最常见的肿瘤多数为移行上皮细胞癌在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中占第一位膀胱癌的发病年龄为,50-70,岁，男女之比为2.7：1，白种人的患病率明显高于黑种人5,医学PPT,膀 胱 癌 病 因,长期接触芳香族类物质的工种吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生,率的原因体内色氨酸代谢的异常膀胱粘膜局部长期遭受刺激寄生虫病7 遗传因素,6,医学PPT,组 织 类 型,包括上皮性肿瘤、腺癌及鳞状上皮癌98%的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮癌占95%。

移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润7,医学PPT,转 移 途 径,局部侵润：主要向深部侵润，直至膀胱组织,淋巴结转移：较常见,血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及皮肤等处,8,医学PPT,临 床 表 现,1.症状,血尿,：间歇性，无痛性肉眼血尿，多为全程血尿膀胱刺激症状,：如肿瘤发生坏死，感染或肿瘤发生在膀胱三角区或颈部附近，则排尿刺激症状可较早出现排尿,异常：肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可发生排尿困难排尿中断甚至尿潴留.,疼痛：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移者，则有膀胱区疼痛2.体征,多数病人无明显体征当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结9,医学PPT,辅 助 检 查,1.,实验室检查尿：,常规检查可见血尿或脓尿,，,尿脱落细胞学检查,，,对于高危人群的筛选,有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估2.,影像学检查：,B超检查：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点CT、MRI检查,3.,膀胱镜检查：,是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等10,医学PPT,处 理 原 则,1手术治疗,(1)经尿道膀胱肿瘤切除术,(,2,)根治性膀胱全切术,：1）不可控尿流改道,2）可控膀胱腹壁造口术,3）原位新膀胱,(,3,)膀胱部分切除,术，输尿管皮肤造口术等,2、放射治疗,3、化学治疗,4,、,免疫疗法,膀胱灌注化疗,：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。

11,医学PPT,12,医学PPT,护理诊断,1.,恐惧/焦虑：与担心手术创伤有关,2.,自我形象紊乱：与术后留置导尿管有关,3.,有感染的危险：与术后免疫力低下有关,4.,疼痛：与手术创伤有关,5.,排尿形态异常：与术后留置导尿管和手术刺激有关,6.,知识缺乏：缺乏术后灌注化疗药物的相关知识,7.,营养失调：低于机体需要量与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关,8.,便秘:与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关,9.,潜在并发症：出血,13,医学PPT,护理措施,应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后23天引流液减少时可拔除回肠造口周围皮肤每天消毒1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤选用2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒14,医学PPT,术前护理,1、心理护理,2、观察尿的颜色、性质，必要时记录24小时尿量。

3、观察有无膀胱刺激征、排尿困难、腰部疼痛以及转移症状4指导病人多进高蛋白，易消化营养丰富的饮食，必要时输血，补液5协助术前检查，了解全身状况是否能耐受手术6行膀胱全切回肠代膀胱术者，做好肠道准备术前三天进无渣饮食，术前一天禁食，静脉补充营养遵医嘱行肠道准备，口服肠道抗炎药物，术前2-3天每晚普通灌肠一次，术前一天晚、手术日晨行清洁灌肠15,医学PPT,术后护理,1、密切观察生命体征,2、密切观察尿液的颜色、性,质,，记录24H尿量,3、妥善固定留置导尿管并保持通畅4,、密切观察各引流管，保持引流通畅，,并随时观察各种引流管的颜色，性质及量左右,输尿管导管,保留时间为10-14天，拔管前做逆行造影检查，证实输尿管通畅，无吻合口漏，才能拔管耻骨后引流管,留置时间2-4天，若引流液小于10ml可拔管）,5、观察胃肠功能恢复情况，胃管留置时间为2-5天，并观察有无腹胀发生，肛门排气后可拔管6、造口的护理：严密观察预防造口早期并发症的发生，保护造口周围皮肤干燥，肠造口粘膜的正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润，如颜色苍白或呈暗红色，变黑提示有缺血换死及时通知医生处理7、观察有无感染发生，每日测四次体温，直至平稳。

预防肺部感染，并2小时协助翻身一次，扣背咳痰一次8、向病人或家属说明膀胱癌治疗后的易复发倾向，定期复查可以早期发现及时处理，并说明坚持综合治疗的意义16,医学PPT,并发症的预防与护理,(1)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血需密切观察血压、脉搏、引流物性状2)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿,时及,时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定应用广谱抗菌类药物预防感染17,医学PPT,健 康 教 育,1.康复指导,保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，,多饮水，,增加体质禁止吸烟，避免解除联苯胺类致癌物质避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者,18,医学PPT,健 康 教 育,2.避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环，沐浴时应避免水渗入底板，影响造口底板的稳固性，必要时进行更换术后第一年应避免重体力劳动，以减少造口旁疝的发生19,医学PPT,健 康 教 育,3.自我护理,尿流改道术后腹部佩带,造口袋,者，应学会自我护理，避免,造口袋,的边缘压迫造瘘口。

保持清洁，定期更换尿袋可控膀胱术后，开始每23小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每34小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水及开水冲洗,造口袋,，清除黏液及沉淀物20,医学PPT,健 康 教 育,4.定期复查,膀胱癌复发率或再发率很高，,病人需,三个月后,复查B超、CT,和血尿常规，有利于及时发现,复发或转移若有骨痛，应即,查骨扫描确定有骨转移者可,加用放射治疗21,医学PPT,腹腔镜的优点,1,切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开五个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可2,痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药3,恢复快：手术当日自己即可下床活动，排气后即可进食拔管后就可从事一般工作4、住院时间短,5、费用低6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术7、手术安全可靠没有后遗症,22,医学PPT,23,医学PPT,24,医学PPT,肠外营养使用的注意事项,现配现用，12-24小时内输完，不用时在4,保存最多不超过48小时输液速度应小于60滴/分，避免患者发热，烦躁,患者需采血时，应在输液完毕4小时后，以免影响电解质结果。

输液时，应用中心静脉，禁止使用周围静脉，以免渗漏引起局部组织坏死,25,医学PPT,中心静脉压,一、CVP的含义,中心静脉压,：,是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力正常值为5-12cmH2O.15-20 cmH2O,提示输液过多或心功能不全二、监测的目的及临床意义,通过对CVP的 测定,，,可 反 映 血 容 量 静 脉 心 血 量右心室充盈 压力 、心 脏功 能,，,以 指 导术后补液量，避免输血、补液的盲目性测定CVP对了解血容量，心功能，心包填塞有着重大意义三、CVP的适应症,1、各类重症休克及需抢救的危重病人,2、脱水、失血和血容量不足,3、心力衰竭和低排综合征,4、大量输血和换血疗法,5、静脉输液给药（如静脉高浓度给KCL等）和静脉高营养疗法,6、心血管及其它大而复杂的手术,26,医学PPT,测量方法,测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线水平，病人侧卧位时，测压管的零点位置应定位在病人胸骨右缘第3-4肋间水平，然后将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压测量后将测压管夹闭，开放三通与输液器，以保持通畅。

27,医学PPT,28,医学PPT,中心静脉压与血压同时监测,的,意义,29,医学PPT,补液试验,取等渗盐水250ml于5,10分钟内给予静脉注入,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不,足,若血压不变而中心静脉压升高3,5cmH,2,O，提示心功能不全30,医学PPT,监测CVP的注意事项,1、,防止空气栓塞,，,保持测压管道通畅,2、测量时，只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入监测管道3、,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应立即用尿激酶,10000U,注入导管中，2030min后回抽，可将血凝块吸出,4、防感染，穿刺 部 位每日消 毒一次，测压管每日更换有 污 染 时，随 时更换在中心静 脉置管与补液通道的三通处应用无菌纱布覆盖5、监 测 时，嘱患者平平卧，使零点与患者右心房保持在同一水平上，病人改 变 体 位 时 要重 新调节零点6、监测CVP的补液。