肘关节影像解剖及儿童肘关节创伤及疾病的影像学表现-20140915.pdf

肘关节影像解剖及儿童肘关节创伤及疾病的影像学表现昆明医科大学第一附属医院医学影像科张丽芳2014年9月15日-继教项目骨肌系统培训班内 容摄片时标准体位的要求正常影像表现、骨与骨骺的排列、骨化中心情况肘关节外伤的影像学表现注意容易漏、误诊的分析肘关节其它疾病：OA、RA、GOT、TUMOR等.一、肘关节影像解剖 包括三个关节：①肱尺关节，由肱骨滑车与尺骨的滑车切迹所构成②肱桡关节，由肱骨小头与桡骨上关节凹所构成③桡尺近侧关节，由桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成关节囊的前、后部薄而松弛，后部最为薄弱，故肘关节脱位时，常见桡、尺二骨向后脱位；关节囊两侧壁厚而紧张，并有尺侧副韧带和桡侧副韧带加强此外，环绕在桡骨环状关节面周围的有桡骨环状韧带，可防止桡骨头突出幼儿的桡骨头发育不全，桡骨环状韧带较宽松，在前臂伸直位受到猛力牵拉时，有可能发生桡骨头半脱位 1.外上髁 2.肱骨小头 3.桡骨头 4.内上髁 5.滑车 6.尺骨喙状突 7.桡骨粗隆 8.尺骨鹰嘴 10.半月切迹. 11.桡骨颈 12.喙突窝肘关节正、侧位像肘关节正、侧位平片• 肱骨、尺骨长轴线形成向外165°-170°的夹角，此为生理性前臂外翻角，男性一般大于女性。

若小于l65°叫肘外翻，大于190°叫肘内翻，如果是180°则叫直肘，均属异常表现 • 肱骨长轴与尺骨长轴在内下方的夹角谓之提携角，正常范围5°-20°之间，女大于男 解剖变异：• 1、肱骨髁上突，亦称滑车突• 2、肘部的骨化中心：最为复杂，在诊断骨折和骨骺分离时要十分谨慎，必要时可加摄健侧对比滑车和鹰嘴的骨化中心均可由多个骨化中心组成，且边缘可不整齐，极易误认为骨折• 3、肘髌骨：为尺骨鹰嘴二次骨化中心未与尺骨愈合，遗留在肱三头肌肌腱内的一种子骨，位于肘关节后方，类似髌骨的骨块• 4、桡骨粗隆，亦称桡骨结节，在片上似卵圆形囊状透亮区，不要误为病变二、摄片体位要求 2、摄侧位片时腕部应高于肘，拇指应竖起目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内旋 1、摄侧位片时肩部和肘部处于统一水平如果肩高于肘，肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠标准体位：三、骨与骨骺的排列1、肱桡线：穿过桡骨颈中心的轴线必定经过肱骨小头，无论正侧位或标准与否 当肱桡线不连续时，应当考虑桡骨的脱位2、肱骨前线：侧位片上，通过肱骨前缘的直线必定经过肱骨小头的中间1/3 当肱骨髁上骨折时，由于远折端向后方移位，此线通过的是肱骨小头的前1/3，或者是肱骨小头前方。

四、骨化中心 1、肘关节有6个骨化中心，出现的顺序是： 1－3－5－7－9－11 C－R－I－T－O－E 肱骨小头－桡骨－内髁/内上髁 －滑车－尺骨－外髁/外上髁骨龄示意图2、闭合时间滑车常有两个或更多的骨化中心，会造成骨折的假象M，3Y M，4Y肘部不同年龄骨化中心的表现：F，13Y M，13Y 箭头所指为尺骨鹰嘴骨骺与干骺端尚未闭合，不要误为骨折五、受伤机制 跌倒时肘关节处于过伸，从而造成髁上骨折关节腔的积血导致脂肪垫移位，在平片上显示为八字征 跌倒时肘关节处于过度外翻状态，会造成桡骨小头的骨折或脱位，伴或不伴鹰嘴的骨折 如果主要作用力位于肱骨，会造成外髁骨折 在内侧则会造成内上髁的撕脱性骨折，骨块或进入关节腔内 六、影像学表现 1、在分析影像时，应该首先按顺序回答以下几个问题： A 是否有关节腔的积液？ B 各骨及骨骺之间的关系是否正常？ C 骨化中心的出现是否与年龄相符？ D 是否有细微的骨折存在？ 2、八字征与关节腔积液 在标准的肘关节侧位片上，肱骨前缘可见一条形状透亮影，这是正常附着在关节囊的脂肪组织。

而肱骨后缘的脂肪组织由于附着在髁间窝内而不可见 八字征在肘关节骨折的诊断中具有决定性的作用 通常八字征阴性而又存在骨折的情况是不存在的 如果八字征阳性，却没能够发现骨折，考虑是存在隐匿性骨折，同样需要按未移位骨折来固定处理 3、常见的肘关节骨折（1）肱骨髁上骨折大于60%，其中95%是伸直型；（2）肱骨外髁骨折10-20%；（3）肱骨内上髁骨折10%；（4）桡骨小头骨折；（5）尺骨鹰嘴骨折 阅片需全面仔细认真（1）肱骨髁上骨折 细微的骨折或折端没有移位，在平片上仅仅表现为八字征阳性 肱骨前线位于肱骨小头的前1/3部或前方A BF，4Y,右肘外伤12小时Gartland把肱骨髁上骨折划分成3型 Ⅰ型 包括青枝骨折和裂纹骨折，平片比较难发现，八字征阳性可能是唯一的发现 Ⅱ型 有移位，但后方骨皮质连续，可能存在旋转移位 Ⅲ型 完全移位，肘部畸形，合并血管神经的损伤Ⅲ型屈曲型肱骨髁上骨折，少见常见于肘部的直接撞击常合并尺神经的损伤 为儿童第二好发的骨折，有时比较难发现，应该提高警惕2）肱骨外髁骨折 由于骨碎片太小，旋转移位，骨折线过于细微，部分肱骨外髁骨折会漏诊，对于可疑的病人可以加照斜位片。

各种外髁骨折（3）内上髁撕脱性骨折 正常的内上髁在侧位片上的投影在肱骨后缘 如果投影在远离肱骨背侧的软组织内或者肱骨前缘，就提示撕脱性骨折 肱骨内上髁骨折是关节外的骨折，不会引起八字征阳性下图是正常内髁投影，有鹰嘴骨折和桡骨小头脱位肱骨内上髁骺离骨折 右肱骨外上髁骨骺分离、向下移位（A），图B为正常对照A B（4）桡骨近端骨折 成人的桡骨近端骨折通常累及桡骨小头关节面而儿童则好发于桡骨颈如果折端没有移位，诊断比较困难M，7Y，左桡骨骨折外固定术后复查 在肘关节外伤的病人中，有50%合并桡骨颈骨折或桡骨小头脱位常见的有鹰嘴骨折 当桡骨小头骨骺比较细小时，容易漏诊 Monteggia fracture尺骨干骨折合并桡骨小头向前外侧脱位（5）鹰嘴骨折：常合并桡骨小头骨折或脱位鹰嘴骨折应与骨骺相鉴别桡骨颈骨折 鹰嘴为骨骺常见的鹰嘴骨折M，13Y右前臂外伤1天余小 结在肘关节外伤的病人中，应该注意有无： 1、细微的肱骨髁上骨折 2、外髁骨折 3、桡骨小头骺离骨折 4、桡骨脱位 5、内上髁撕脱性骨折肘关节其它疾病的影像病例分析：• 1、创伤性关节炎；• 2、关节退变；• 3、滑膜骨软骨瘤病；• 4、类风湿性关节炎；• 5、痛风性关节炎；• 6、关节结核；• 7、夏柯氏关节；• 8、软骨发育不全、成骨不全在肘关节的表现。

F，34Y，右肘关节外伤1年余创伤性关节炎F，62Y，右肘关节伸直受限3年余关节退变M，61Y，双肘关节活动受限，不能伸直3年余关节退变： 骨软骨损伤（剥脱性骨软骨炎）F，59Y，右手无力伴萎缩1年余滑膜骨软骨瘤病F，20Y右肘关节肿痛1月余2012-1-192013-4-16 2013-4-17右肘关节结核F，76Y，双肘关节肿痛5年余类风湿性关节炎F，68Y，右肘及左髋关节肿痛2年余类风湿性关节炎痛风性关节炎M，45Y，双肘臂无力伴肿胀4年余夏柯氏关节M，42Y，右上肢车祸伤1小时骨纤维异常增殖症M,19Y多发性外生性骨疣伴双桡骨小头脱位F，10Y，发现生长迟缓7年余软骨发育不全F，9Y，巩膜蓝染，躯干、四肢畸形发育迟缓6年余成骨不全（亦称脆骨症）谢谢！。