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中小学（幼儿园）师生员工健康状况检测表.docx

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中小学（幼儿园）健康状况监测表姓名：所在学校：班级：.天数日期体温（℃）本人及家人是否有发热、咳嗽等病症是否接触境外人员或高中风险地区人员所在城市第1天月日否口是口否口是口第2天月口否口是口否口是口第3天月口否口是口否口是口第4天月日否口是口否口是口第5天月 H否口是口否口是口第6天月 B否口是口否口是口第7天月日否口是口否口是口第8天月日否口是口否口是口第9天月日否口是口否口是口第10天月日否口是口否口是口第11天月日否口是口否口是口第12天月日否口是口否口是口第13天月口否口是口否口是口第14天月日否口是口否口是口第15天月日否口是口否口是口第16天月日否口是口否口是口14天内如有高中风险地区旅居史或有与境外人员和高中风险地区人员接触史，须提供报到前7天内本人核酸阴性检测报告14日内病史记录：承诺书本人如实填写《中小学（幼儿园）健康状况监测表》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向本人学校或本单位负责人及所在地教育行政部门报告如因隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起影响公共平安的后果，本人将承当相应的法律责任日期:承诺人签字。

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