企业安全生产标准化三级企业评审申请.doc

0 -附件 1安 全 生 产 标 准 化 三 级 企 业评 审 申 请申请企业： 评审行业： 专业： 评审性质： 等级： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日国家安全生产监督管理总局制常州市安全生产监督管理局修订- 1 -一、基本情况表申请企业地 址企业性质安 全 管 理 机 构员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式法 定 代 表 人 电 话 传 真电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱本次申请 □初次评审 □延期 □复评等 级 ： □一级 □二级 □三级 □无已经取得的安全生产标准化时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如 果 已 取 得 职 业 健 康 安 全 管 理 体 系 认 证 证 书 ， 请 注 明 证 书 名 称 和 发 证 机 构 ：姓名 所在部门 职务/职称 备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员- 2 -二、企业重要信息表1．企业概况：- 3 -2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：- 4 -三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇工商营业执照复印件◇企业组织机构图及各机构的工作职责◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源清单◇自评报告、自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名) ：（申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名) ：（主管单位盖章）年 月 日6.企业所在县（市、区）安监局意见：负责人(签名) ：（安全监管部门盖章）年 月 日7.企业所在设区的市安监局意见：负责人(签名) ：（安全监管部门盖章）年 月 日- 5 -申请材料填报说明1、 “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2、 “申请行业”按本文第一章第二条的行业分类填写 “专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢” 、 “轧钢”专业， “建材”行业中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、 “氧化铝”专业等3、 “申请性质”为“初次评审” 、 “延期”或“复评” 4、 “企业性质”按照营业执照登记的内容填写5、 “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业” 、 “等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，二级，2011 年 10 月 31 日” 6、 “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入) 、在行业中所处地位、安全生产工作特点等7、 “重大危险源清单”附经过备案的重大危险源登记表复印件8、没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填 6 -附件 2：安 全 生 产 标 准 化 三 级 企 业评 审 报 告申请企业： 评审单位： 评审行业： 专业： 评审性质： 等级： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日国家安全生产监督管理总局制常州市安全生产监督管理局修订- 7 -评审报告表评审单位情况评审单位单位地址主 要 负 责 人 联系人 电子信箱姓名 单位 /职务/职称 备注组长评审小组成员 成员申请企业情况申请企业法 定 代 表 人 联系人 电子信箱评审结果评审评分（大写）：评审组长签字：评审单位负责人签字： (评审单位盖章)年月日评审报告首页应由评审单位填写名称并盖章。