医院信息系统在手术快速病理标本安全管理中的应用.doc

医院信息系统在手术快速病理标本安全管理中的应用1南京中医药大学无锡附属医院手术室214000；2南京中医药大学附属无锡中医院麻醉科副主任214001活体组织病理诊断一直作为外科疾病的第一诊断，是金指标【1】手术室是病理标木较集中的场所，若标木管理不当则会给患者和临床诊断带来严 重损失，从而引起医疗纠纷【2】所以手术病理标木管理是手术室管理中一项非 常重要的内容我院近年来利用医院信息系统对手术标木中存在的问题进行改良， 重新建立新型、有效的手术标木管理流程，减少手术标木缺陷率，提高服务质量， 效果显著，现报告如下：1资料与方法一般资料 我院是一所三级甲等中医院，共有15个手术间，2015年1月至12月手术共10521例，送检的病理标木共3169个，其中快速病理标 木共1058个，慢病理2111个2信息管理平台的建立医院信息系统(Hospital information system,简称HIS)是医院信息化的基础，渗透到医院的各个角落我院在原有HIS基础上，对手术室信息化管理进 行了细化和提升，完善了 HIS在手术室的应用，增加了手术快速病理标木安全管 理模块我院HIS是客户机/服务器(Client/server,简称C/S)架构:服务器端 是HP Unix操作系统上运行Oracle9i数据库，客户端程序在Window XP操作系统 下运行。

为了保持系统的一致性，病理标木模块继续采用这一架构和运行环境3.快速病理记录单临床医生在医生工作站通过HIS进行快速手术标木检验医嘱申请(与病 理科、手术室联网)，中请内容括：患者姓名，性别，年龄，住院号，床号， 台次，日期，标木名称，送检个数，中请医生等信息，确保中请单的规范，患者 信息完整性申请后HIS会自动生成快速病理记录单，内容包括：台次，H期，患者姓名，住院号，床号，标本名称，送检个数，巡回护士签字，送检员签字， 病理科负责人签字3送检流程①手术前1天，临床医生通过HIS申请快速手术标本检验医嘱申请② 手术当日，巡冋护士在术前通过HIS打印快速病理记录单③术中整块切除病变 组织器官后，洗手护士与手术医生确认标本名称、送检性质后交与巡冋护士，巡 冋护士即刻接取标本装入标本袋，袋外贴标签，注明病人姓名、床号、住院号、 标本名称、送检个数巡回护士与手术医生再次共同核对快速病理申请单，无误 后巡冋护士签字巡冋护士通过HIS的信息公告系统及电子显示屏告知患者家属，如特殊情况无家 属，则由手术医生拍照留取照片，清醒患者自行观看④快速标本交与送检员， 送检员核对无误后签字送至病理科，与病理科责任人核对无误后签字。

⑤病理科 冋报快速病理申请结果，先第一时间通知巡回护士，以节约手术吋间快速 病理申请结果通过HIS可在手术间内电脑显示，巡冋护士必须让手术医师亲自过 0,以免发生错误如病理科报告为癌症，则以病理科出具的书面快速病理 报告单为准⑥送检员取冋病理科签字确认后的快速病理报告单交冋巡冋护士， 双方核对快速病理单，快速病理报告信息无误后签字巡冋护士将快速病理报告 单给手术医生亲自过0后放入患者病例中4效果评价4.1提高工作效率随着HIS应用领域的不断扩大，给临床工作带来了快 捷和便利，大大提高了工作效率和管理水平从而最终在根本上实现“把吋间还 给病人”的0的，提高服务质量我院采取了手术病房、病理科，手术室信息互 联网系统医生一旦通过HIS申请快速病理标本成功，病理科及手术室即显示手 术病人的基本信息及手术标本信息，方便病理科医生及手术室护士了解手术情况， 做到心中有数快速病理结果出现后，手术台上的医生通过第一吋间知晓结 果，节约了快速病理单从病理科送至手术室的时间，快速对病人做出相应处理缩短了整个手术吋间4.2 HIS操作简单，医疗书写规范手术室信息系统以电子病历为基础， 快速手术标本信息包括：台次，日期，患者姓名，住院号，床号，标本名称，送 检个数，巡冋护士签字，送检员签字，病理科负责人签字。

标本信息自动导入， 操作准确简便多途径保证信息准确送达，并保证标本的可追溯性手术标本信 息是手术患者病历系统的重要组成部分长期以来，手术标本信息一直沿用传统 的手工纸笔记录处理方式往往存在记录粗糙，字迹难辨，数据不完整等弊端难 以达到医疗文书规范管理的要求通过HIS申请的快速病历单，格式统-，工整 清晰，标准规范其包含的信总更客观全面4.3确保快速病理标本质量 了解病理标本送检注意事项：空腔脏器 标本离体20分钟内送达病理科其他类型标本离体30分钟内送达病理科以保 证病理标本的及吋送检和充分固定，送检时需要在快速病理单上标注“离体吋间” (精确到分钟)，手术病理标本送至病理科，均需施行手术医生，器械护士，巡 冋护士，标本送检者，病理科人员五级责任制层层把关，让各部门人员均需认识 到送检工作的重要性加强认识手术病理标本不仅能给病理诊断及临床诊断提供 有效地保证，也是维护患者身心免受伤害，杜绝因标本处理处理不当而引起的医 疗纠纷4.4 HIS提尚各手术患者和手术科室的满意度手术各科室通过HIS 做到信息资源共享化，减少了重复工作，节约医疗成本，提高数据的一致性和准 确性，实现统一的临床信息数字化，网络化管理。

手术中巡回护士加强沟通，准 确把握手术标本的出入吋间，与各手术科室加强联系缩短了手术患者等待吋间， 患者家属也可及吋到场，提高患者满意度手术室也可及吋充分做好各项准备， 杜绝差错发生，保证手术环节的安全参考文献：[1】郭女燕，沈彩霞.肿瘤医院手术标本安全管理的探讨及措施【』】护士进修杂志，2006，21 (3)： 286-288[2】吴跃仙.手术室病理标本管理流程的分析与再造D】.护理与康复，2009, 4(5)： 132★通讯作者：蔡靓羽南京中医药大学附属无锡中医院麻醉科副主任，214001，江 苏无锡市中医院麻醉科①南京中医药大学附属无锡中医院麻醉科，214001，江苏无锡市中南西路8号 基金项0: 863课题“功能性临床信息技术与系统幵发”课题子项：数字化手术部(2012AA06A606)。