一氧化碳中毒事故调查报告.docx

一氧化碳中毒事故调查报告 平凉祁连山水泥有限公司 “2．27”一氧化碳中毒事故调查报告 2022年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，干脆经济损失341.03万元事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会马上采纳紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处臵工作平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组〔下设综合组、管理组、技术组三个小组〕，托付市安监局局长练生辉担当事故调查组组长,并邀请市人民检察院参与，开展事故调查处理工作事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明白事故发生的经过、缘由、人员伤亡状况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理看法及防范措施现将事故调查状况报告如下：一、事故发生单位概况平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。

公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术询问效劳等二、事故发生经过及救援状况 〔一〕事故经过2022年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部支配从早上8点30分起先，由班长柳东生、副班长黄小龙带着雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，打算其次天中午12点开磨当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒6点46分祁连山水泥公司调度室接到报告，马上拨打120急救，7点40分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进展抢救，经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉4人因有害气体中毒已无生命体征，医院宣布4人为院前死亡，潘世勇、林顺转入心血管科治疗〔二〕事故救援状况事故发生后，平凉工业园区管委会接报即组织相关部门指导、协作平凉祁连山水泥有限公司快速开展事故救援，查清并核实了死亡人员及受伤人员的根本状况，与家属取得了联系。

并刚好向市委、市政府和上级有关部门做了汇报市委书记陈伟、市委副书记市长臧秋华高度重视，马上做出批示，要求全力做好事故救援及善后处理工作市政府副市长杨军、张正带着市安监局、工信委、平凉工业园区管委会负责人第一时间赶赴现场，指导催促工业园区管委会及平凉祁连山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，维护好事故现场，随后支配开展事故调查处理工作3月11日，4名死亡人员得到了妥当处臵，家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，至5月28日，3名受伤人员均已康复出院四、事故缘由及性质 〔一〕干脆缘由副班长黄小龙未严格遵照《高危作业审批制度》办理危急作业许可手续，也没有遵照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥作业人员进入原料磨粗磨仓内作业，是造成事故的干脆缘由〔二〕间接缘由平凉祁连山水泥有限公司虽然制定了《平安操作规程》、《熟料部原料磨岗位平安生产检查流程》和《高危作业审批制度》等规章制度，建立了平安管理组织机构，但公司对制度执行不严，平安生产教育培训不到位，应急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的应急救援学问及演练，公司对内部的平安生产工作的监管还不到位〔三〕事故性质 经调查认定，这是一起企业管理人员违章指挥，作业人员违章作业，企业救援人员违规救援造成的一起较大生产平安责任事故。

五、对责任人及责任单位处理建议依据调查事实，依据《平安生产法》、《生产平安事故报告和调查处理条例》〔国务院令第493号〕、《平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》〔国家安监总局令第11号〕和《甘肃省政府平安生产监视管理责任规定》〔省政府令第60号〕等有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议： (一)、责任人处理建议1、免于追究责任1人黄小龙，平凉祁连山水泥有限公司熟料部生料组副班长，未严格遵照《高危作业审批制度》办理危急作业许可手续，也没有遵照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥工作人员进入原料磨粗磨仓内作业，导致事故发生，对本起事故负干脆责任，鉴于黄小龙已在事故中死亡，建议不予追究责任2、建议赐予政纪处分2人①史晓波，平凉工业园区管委会平安生产和环境爱护局局长，未谨慎履行平安监管工作职责，平安隐患排查治理工作落实不力，对事故负重要领导责任，建议由市安委办进展诫勉谈话②朱福林，平凉工业园区管委会平安生产和环境爱护局副局长，分管平凉工业园区平安生产工作，未谨慎执行国家相关法律、法规，对辖区平安生产监视检查工作开展不到位，对事故负主要领导责任，参照《平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》之规定，建议赐予其行政警告处分。

3、对相关责任人的处理建议①闫宗文，平凉祁连山水泥有限公司董事长，法定代表人，作为平安生产第一责任人，长期不在工作单位，未完全履行工作职责，平安管理不到位，平安意识淡薄，对平安工作缺泛监视、指导，对此次事故负有重要领导责任依据《生产平安事故报告和调查处理条例》第三十八条及《平安生产领域违法违纪行政处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议由平凉祁连山水泥公司董事会解聘闫宗文平凉祁连山水泥公司董事长职务②辛文，平凉祁连山水泥有限公司总经理，作为公司主要负责人，未完全履行工作职责，对职工平安教育培训不到位，对事故发生负有干脆领导责任依据《生产平安事故报告和调查处理条例》第三十八条其次款之规定，建议赐予1.1万元经济惩罚参照《平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司赐予其警告处分③王刚，平凉祁连山水泥有限公司副总经理，作为公司平安工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，平安管理工作还不到位，对事故发生负有管理责任依据《生产平安事故报告和调查处理条例》第三十八条其次款之规定，建议赐予0.8万元经济惩罚参照《平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司赐予其记过处分。

④王超，平凉祁连山水泥有限公司平安管理到处长，未严格落实平安生产管理责任，对作业人员平安培训教育工作不到位，缺乏应急救援学问及实际演练，对事故发生负有管理责任依据《生产平安事故报告和调查处理条例》第三十八条其次款之规定，建议赐予0.7万元经济惩罚参照《平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司赐予其记大过处分⑤林顺，平凉祁连山水泥有限公司熟料部部长，未严格落实平安生产管理责任，未能要求班组负责人严格遵照操作规程办理危急作业许可手续，导致事故发生，负有干脆管理责任依据《生产平安事故报告和调查处理条例》第三十八条其次款之规定，建议赐予0.8万元经济惩罚参照《平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定，建议由祁连山水泥集团公司赐予其记大过处分⑥陈军，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司平安环保部部长，未严格落实平安生产管理责任，对下属子公司平安监管工作不到位，对事故发生负有主要管理责任参照《平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司解聘其平安环保部部长职务⑦李生钰，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司分管平安副总裁，作为公司平安工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，平安管理工作还不到位，对事故发生负有重要管理责任。

建议由集团公司赐予5万元经济惩罚，省安委办对其进展约谈⑧刘继彬，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司总裁，作为公司主要负责人，工作履行不到位，对集团平安监管工作不深、不细，对事故发生负有干脆领导责任建议由集团公司赐予5万元经济惩罚，省安委办对其进展约谈⑨脱利成，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司董事长，作为集团主要负责人，未完全履行工作职责，对集团平安监管工作不到位，对事故发生负有干脆领导责任建议由集团公司赐予5万元经济惩罚，省安委办对其进展约谈二)、对责任单位的处理建议1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，在平安管理方面存在漏洞，对平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故负有必须的监管责任，建议该公司向省安委办做出深刻书面检查，并在全省水泥系统进展通报指责2、平凉祁连山水泥有限公司，平安生产主体责任落实不到位，不谨慎履行平安管理责任，职工平安教育培训不到位，缺乏应急救援演练，不能严格落实《平安操作规程》和《高危作业审批制度》，对事故的发生负有干脆责任依据《生产平安事故报告和调查处理条例》第三十七条其次款之规定，建议赐予40万元经济惩罚3、平凉市工业园区管委会，对事故的发生负有必须的监管责任，但鉴于2022年底刚刚成立，园区管委会由于机构改革的缘由，详细工作人员还没有到位，相关平安监管工作还没有实现有效对接，建议平凉工业园区管委会在平凉市安委会全体会议做出书面检查，并在全市通报指责。

六、整改措施建议平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故后果极为惨痛，影响非常恶劣为谨慎吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，深化开展水泥制造行业平安生产大检查，有效防范类似事故再次发生，出以下措施建议：1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，要重点针对“2．27”事故暴露出的公司各级管理层存在平安相识、平安管理制度、平安监管及平安责任落实不到位的问题，在全集团分层级、有重点谨慎开展一次平安大反思与隐患排查治理工作要站在平安生产关系到员工生命，关系到企业效益的高度，深刻吸取事故教训，统一思想，提高相识，强化平安生产监管措施，切实落实平安责任，削减和杜绝各类平安事故的发生2、“2．27”事故暴露了平凉祁连山水泥公司平安生产根底工作薄弱，有关制度及平安操作规程落实不到位，平安管理不细不严，现场平安监管紧要缺失的问题通过吸取事故教训，公司一要切实履行平安生产主体责任，严格执行平安生产法律法规及平安技术标准，完善企业内部平安管理制度；二要落实平安防护措施，科学编制施工组织方案，严格操作规程，谨慎履行高危作业审批制度，严禁违章作业现象再次发生；三要谨慎组织开展平安生产大检查，强化平安检查力度，扎实排查事故隐患，确保平安工作落实到岗到人；四要加强平安教育培训，提高作业人员自身平安防范意识、平安操作实力和应急技能；五要接着完善企业平安生产事故的应急救援预案，经常性开展各类事故科学演练施救活动，提高应急救援和处臵实力。

3、平凉工业园区平安生产和环境爱护局，要加强辖区内各级平安管理人员的平安意识和法律法规的普及工作，加大平安监察人员和企业主要负责人及平安管理人员的业务培训力度，切实提高对平安生产重要性的相识，增加履职实力要进一步加强辖区内生产经营单位的平安监管工作，深刻吸取“2．27”事故教训，谨慎开展平安生产大检查，深化排查企业平安隐患，遵照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，做到平安防范措施到位，不留任何盲区或死角4、平凉工业园区管委会要深刻吸取事故教训，谨慎探究解决园区建立中的平安监管问题，针对此次事故中暴露出的突出问题，要遵照平安生产“属地管理”原那么，谨慎落实平安监管责任，结合当。