非内分泌患者的血糖管理课件.ppt

非内分泌科住院患者的非内分泌科住院患者的高血糖管理高血糖管理泰州市人民医院内分泌科 高佳麟目目 录录•糖尿病病因概述•糖尿病患者应激期血糖管理•心血管疾病住院患者降糖方案糖尿病的认识不断加深糖尿病的认识不断加深————从从““消渴症消渴症””到到““八重奏八重奏 ””•《黄帝内经》（公元前500年～公元前400年）最早记载， 汉代《金匮要略》（公元前206年～公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日饮水一斗，小便一斗•公元前400年，古印度医学文件记载“蜜糖味的尿”•罗马时代（公元130～201）的医学书籍中第一次使用“糖尿病”这个词Diabetes （希腊语）（希腊语）““排尿如虹吸管排尿如虹吸管””Mellitus （拉丁语）（拉丁语）““甘甜如蜜甘甜如蜜”” 高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作用增加肾脏葡萄糖重吸收增加糖尿病的糖尿病的认识不断加深不断加深——从从“消渴症消渴症”到到“八重奏八重奏￿”Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture胰高糖素生成增加βαβ细胞功能减退是细胞功能减退是2型糖尿病进展的主要原因型糖尿病进展的主要原因• 多数常规治疗方法无法改变多数常规治疗方法无法改变β细胞功能细胞功能Lebovitz, Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58); DeFronzo. Presented at the Banting lecture, ADA 200802040100–46–10 –8–6–20248060–128诊断后时间诊断后时间 （年）（年）β细胞功能细胞功能 (%, HOMA-B)诊断时患者诊断时患者50%的的ββ细胞功细胞功能已经丧失能已经丧失 诊断前诊断前β细胞功能推算细胞功能推算1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 25－64岁WHO19852.28%2002年 10万 ≥18岁WHO1999城市城市4.5% 农村农村1.8 %糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南，Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-1012007-08年年 4.6万≥20岁WHO19999.7%中国糖尿病发展迅速中国糖尿病发展迅速最新调研显示：中国糖尿病患者的人数接近最新调研显示：中国糖尿病患者的人数接近1个亿个亿Sep 4th, 2013…Presentation titleDate7Diabetes prevalence: 11.6% Prediabtes prevalence: 50.1%2 型糖尿病自然史和并发症风险型糖尿病自然史和并发症风险DeFronzo R. Diabetes Care. 1992;15:318-368. Haffner S, et al. Diabetes Care. 1999;22:562-568. Haffner S, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234. 符合 2 型糖尿病的 ADA诊断标准餐后血糖空腹血糖时间（年）PG 200 mg/dLPG 126 mg/dL胰岛素抵抗β-细胞功能在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动脉粥样硬化的加快之间的关系脉粥样硬化的加快之间的关系Defronzo R. Diabetes 2009, 58: 773 2 型糖尿病和代谢综合征型糖尿病和代谢综合征胰岛素 抵抗大血管疾病大血管疾病Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab 2010; 1: 39-45. 2 型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病死亡率的比较死亡率的比较Krolewski et al. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):56S-61S. 随访年数随访年数女性女性4–5 x60504030201000–34–7 8–11 12–15 16–19 20–2360男性男性504030201000–34–7 8–1112–1516–1920–23糖尿病糖尿病 千千人人死死亡亡率率 千千人人死死亡亡率率随访年数随访年数无糖尿病无糖尿病2x随着随着HbA1c升高，并发症危险明显增加升高，并发症危险明显增加DCCT研究：伴随HbA1C的升高，视网膜病变、肾损害、神经病变和微量白蛋白尿相对风险升高Skyler. Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-54.视网膜病变肾损害神经病变微量白蛋白尿151311975316789101112HbA1C(%)相对危险(RR)糖尿病糖尿病并发症并发症令人担忧令人担忧…￿￿￿糖尿病肾病增殖型糖尿病视网膜病变糖尿病足动脉粥样硬化 动脉横断面动脉横断面1.International Diabetes Federation (IDF), Diabetes Atlas, 3rd edition. 2.Hurst and Lee. Ann Intern Med 2003;139:824–34.3.LEA Study Group. Diabet Med 1995;12, pp. 14–8. 4.Sheetz and King. JAMA 2002;288:2579–88.动物胰岛素磺脲类双胍类人胰岛素噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂人胰岛素类似物格列奈类GLP-1受体激动剂DDP-4抑制剂新型糖尿病治疗药物不断涌现新型糖尿病治疗药物不断涌现强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异研究CVD死亡率UKPDS↓↓ACCORDADVANCEVADTSteno-2ADDITION-EU ？？ ？？主要研究期随访期UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865 Holman RR. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-1589Gerstein HC, et al. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559Patel A, et al. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358:580-591Griffin SJ, et al. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-167UKPDS的历史的历史161977198219881991199419972007招募（5个中心）（15个中心）血糖研究 ⅠⅠ血压研究（1987）（8个中心）血糖研究 ⅡⅡ阿卡波糖研究随访研究（前5年为门诊随访,后5年为问卷随访）前期由Pro. Robert Turner领导后期由Rury￿Holman领导血压研究•1148例高血压胡奥这随机分为“严格”和“次严格”进行血压控制葡萄糖研究 ⅡⅡ（早期联合治疗）•1027例患者，若磺脲类药物最大剂量治疗后FPG＞6.0mmol/L，则加上胰岛素治疗阿卡波糖研究•1946例患者随机进行为期3年的阿卡波糖或安慰剂双盲治疗，不考虑血糖和血糖控制随访研究（3277例患者）•10年随访分为2个阶段，前5年患者每年至门诊进行复查，采集临床和生物学数据，而后5年，则通过调查问卷（欧洲五维度健康量表和卫生资源问卷调查表）向患者及其医师了解相关情况小结小结•2型糖尿病是进展性疾病•随HbA1C升高并发症危险明显增高•糖尿病患者的血糖控制个体化目目 录录•糖尿病病因概述•糖尿病患者应激期血糖管理•心血管疾病住院患者降糖方案应激期的血糖管理相对复杂应激期的血糖管理相对复杂胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加•应激诱因•患者的焦虑状态糖原分解糖原分解↑ ↑ ，肝糖输出，肝糖输出↑↑•炎症因子过度释放•血管加压素↑•泌乳素↑蛋白质、脂肪分解蛋白质、脂肪分解↑↑•围手术期禁食•手术创伤低血糖发生率高低血糖发生率高术前糖代谢因素评估的重要性术前糖代谢因素评估的重要性•发现未诊断的发现未诊断的DMDM患者患者•控制高血糖可改善不良预后控制高血糖可改善不良预后•24hU-Alb24hU-Alb和和U-ProU-Pro定量定量•预防糖尿病急性并发症发生预防糖尿病急性并发症发生ØDKADKAØ高血糖高渗状态高血糖高渗状态Ø低血糖低血糖Ø乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 手术患者围手术期血糖控制目标手术患者围手术期血糖控制目标•择期手术者，血糖控制在择期手术者，血糖控制在7-107-10mmol/L；；•眼科手术者，血糖控制在眼科手术者，血糖控制在mmol/L; ;•老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽目标；者应适当放宽目标；•FBG>10.0FBG>10.0mmol/L或随机血糖或随机血糖>13.9>13.9mmol/L或术前糖化血红或术前糖化血红蛋白蛋白>9%>9%的非急诊手术应予推迟；的非急诊手术应予推迟；•酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术小结小结•评估糖代谢指标评估糖代谢指标•应激期胰岛素治疗为主应激期胰岛素治疗为主•视患者病程、年龄和并发症情况制定个体化视患者病程、年龄和并发症情况制定个体化血糖控制范围血糖控制范围目目 录录•糖尿病病因概述•糖尿病患者应激期血糖管理•心血管疾病住院患者降糖方案非急诊住院患者高血糖的监测非急诊住院患者高血糖的监测•建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。

建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估•无糖尿病病史但入院血糖大于无糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/L者监测末梢血糖者监测末梢血糖24～～48小时若血糖始终高于若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预应持续监测并干预•非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠内或肠外营养）建议监测末梢血糖内或肠外营养）建议监测末梢血糖24～～48小时，若血糖始终高于小时，若血糖始终高于7.8 mmol/L应持续监测并干预应持续监测并干预•建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测HbA1c20122012年美国内分泌学会临床实践指南解读年美国内分泌学会临床实践指南解读非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标•一般来说，血糖目标为餐前血糖低于一般来说，血糖目标为餐前血糖低于7.8mmol/L7.8mmol/L，随机血糖或餐后两，随机血糖或餐后两小时血糖低于小时血糖低于10.0mmol/L10.0mmol/L•根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。

在血糖控制稳定且不发生根据具体的临床情况可适当调整血糖目标在血糖控制稳定且不发生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，可放宽目标值（预期寿命有限的患者，可放宽目标值（11.1 mmol/L11.1 mmol/L）•当血糖水平低于当血糖水平低于5.6mmol/L5.6mmol/L时，应重新评估降糖方案，而血糖水平时，应重新评估降糖方案，而血糖水平＜＜3.9mmol/L3.9mmol/L时应考虑改变降糖策略时应考虑改变降糖策略20122012年美国内分泌学会临床实践指南解读年美国内分泌学会临床实践指南解读非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标•非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（＜症或严重伴发疾病的非老年（＜6565岁）糖尿病患者，如其岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。

准 严格控制严格控制：： FBG mmol/LFBG mmol/L PBG mmol/LPBG mmol/L 非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标•对于低血糖高危患者，糖尿病病程＞对于低血糖高危患者，糖尿病病程＞1515年、有无感知性低年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年（疾病的患者，超老年（≥≥8080岁）患者，预期寿命＜岁）患者，预期寿命＜5 5年患年患者，建议采用宽松目标者，建议采用宽松目标 宽松控制宽松控制：：FBG FBG 8-108-10mmol/Lmmol/L PBG PBG 8-13.98-13.9mmol/Lmmol/L非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标•低血糖与低血糖与ACSACS患者的不良预后密切相关患者的不良预后密切相关•住院期间一次血糖水平低于住院期间一次血糖水平低于3mmol/L3mmol/L者远期死亡的相对危者远期死亡的相对危险度增加险度增加93%93%•入院时存在低血糖者其入院时存在低血糖者其3030天死亡率与心肌梗死发生率均显天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加著增加非急诊住院患者的血糖控制目标非急诊住院患者的血糖控制目标•对于疑似或确诊的对于疑似或确诊的ACSACS患者，首次就诊时应检测其血糖水患者，首次就诊时应检测其血糖水平。

平•血糖水平超过血糖水平超过10mmol/L10mmol/L的的ACSACS患者应尽快启动降糖治疗，患者应尽快启动降糖治疗，ICUICU内患者应将血糖控制在内患者应将血糖控制在5-7.8mmol/L5-7.8mmol/L，但应注意避免低，但应注意避免低血糖发生血糖发生冠冠心心病病患患者者合合并并高高血血糖糖诊诊疗疗流流程程图图 治疗原则治疗原则 1 1、饮食控制、饮食控制————医学营养治疗（医学营养治疗（medical nutrition therapymedical nutrition therapy，，MNTMNT）） 作为糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，贯穿整个住院期 间的治疗措施2 2、入院过渡期、入院过渡期 可延续住院前治疗方案，根据实际情况适当调整剂量或稍作调整3 3、药物治疗、药物治疗4 4、出院过渡期、出院过渡期 若患者住院前血糖控制较好且无禁忌证，出院后可继续原方案 至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该 方案的效果和安全性 出院后内分泌科随诊。

20122012年美国内分泌学会临床实践指南解读年美国内分泌学会临床实践指南解读2013版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议 应用指征应用指征ü1型糖尿病ü2型糖尿病口服药物无效ü成人迟发性自身免疫性糖尿病ü糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病ü继发性糖尿病：胰源性糖尿病、肝源性糖尿病等ü合并严重慢性并发症、肝肾功能不全ü应激情况下，如大型手术、外伤、严重感染等一、胰岛素一、胰岛素胰岛素的发展史已有胰岛素的发展史已有8080余年余年1923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1920193019401950196019701980199020001973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1938 NPH insulin1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30B30A8A8A10A10人胰岛素人胰岛素苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸猪胰岛素猪胰岛素丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸牛胰岛素牛胰岛素丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸缬氨酸缬氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerSerHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS SThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeu TyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro门冬胰岛素类似物门冬胰岛素类似物ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸链(Myristic acid)ThrInsulin detemir •注射用制剂•口服制剂•喷雾剂•滴鼻剂•栓剂胰岛素制剂种类胰岛素制剂种类•包肠溶衣制剂•加酶抑制剂或保护剂•加入吸收促进剂•微球或毫微囊•脂质体•微乳口服胰岛素口服胰岛素l动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素）l基因重组的人胰岛素l基因重组的人胰岛素类似物l超短效胰岛素(诺和锐、优泌乐)l短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI)l中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、NPH)l长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素、PZI)￿l预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、￿￿￿￿￿￿￿优泌林70/30、甘舒霖30R等)按作用时间：按来源：胰岛素制剂分类￿每日1次方案(1)￿•适用人群–生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的患者￿•长效胰岛素类似物￿￿￿￿-￿￿甘精胰岛素￿￿￿￿-￿￿地特胰岛素•预混胰岛素的选择–低预混人胰岛素–低预混胰岛素类似物–中预混人胰岛素–中预混胰岛素类似物￿每日1次方案(2)•起始剂量–0.2u/(kg.d)–晚餐前注射–根据患者情况作适当调整•注意事项–若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案–预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射–根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者–可根据患者具体情况调整口服降糖药￿每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案血糖血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标￿￿￿￿￿￿￿￿每周3天√√√￿￿￿￿￿￿￿复诊前1天√√√已达标￿￿￿￿￿￿￿每周3次√√√￿￿￿￿￿￿￿复诊前1天√√√*SMBG：自我血糖监测注：“√”表示需测血糖的时间每日2次方案(1)•适用人群–新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状–生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%的患者–口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c≥7%而空腹血糖已达标的患者•预混胰岛素的选择–低预混人胰岛素–低预混胰岛素类似物–中预混人胰岛素–中预混胰岛素类似物￿每日2次方案(2)•起始剂量–适用人群前2种，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前￿–适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前￿•注意事项–用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂￿–可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物–按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射￿–中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者–若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖＞8￿mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物￿￿每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案血糖血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标￿￿￿￿￿￿￿￿每周3天√√￿￿￿￿￿￿￿复诊前1天√√√√√已达标￿￿￿￿￿￿￿每周3次√√√￿￿￿￿￿￿￿复诊前1天√√√√√中国血糖监测临床应用指南（2011年版）每日1-2次预混胰岛素剂量调整方案空腹空腹/餐前血糖水平餐前血糖水平(mmol/L)剂量量调整整(U)<4.4-24.5-6.006.1-7.7+27.8-10+4>10+6注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标 每日3次方案(1)•适用人群–预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者–血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者￿•￿预混胰岛素的选择–低预混胰岛素类似物–中预混胰岛素类似物￿每日3次方案(2)•起始剂量–适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u￿–适用人群第2种，根据具体情况决定•注意事项–如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物–若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗–预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射–对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物￿每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案血糖血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达未达标￿√√○√○√√已达已达标√√√√注：“○”表示可省去的测血糖时间(1-2-3次)方案(2)•起始剂量每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量 如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标 预混胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c≥9.0%HbA1c<9.0%OAD#HbA1c≥7.0%OAD+预混胰岛素 QDOAD+基础胰岛素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日剂量>0.5U/kg·d生 活 方 式 干 预HbA1c≥9.0%预混胰岛素 BID*HbA1c≥7.0%PPG<10mmol/L低预混胰岛素类似物 TID中预混胰岛素类似物 TID基础+餐时胰岛素PPG≥ 10mmol/L**注：# 表示两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量 * 不建议同时使用胰岛素促泌剂 ** 当HbA1c≥9.0%时，建议预混胰岛素每日2次起始预混胰岛素治疗的注意事项•T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异￿•应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案•已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生￿￿•在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖)•胰岛素泵和静脉微泵输注胰岛素控制血糖闭环胰岛素泵示意图显示屏显示屏功能键功能键胰岛素胰岛素动态血糖仪动态血糖仪二、口服降糖药物的分类二、口服降糖药物的分类分类 胰岛素胰岛素促泌剂促泌剂 胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂 α α葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制剂酶抑制剂 基于肠促胰基于肠促胰素的治疗素的治疗 磺磺脲脲类类格格列列奈奈噻噻唑唑烷烷二二酮酮双双胍胍类类DPP-4抑抑制制剂剂GLP-1类类似似物物去极化去极化去极化去极化CaCa++++KKATPATP+ +140 Kd140 KdCaCa++++65Kd65Kd 磺脲类受体示意图磺脲类受体示意图ATP ATP 结合位点结合位点结合位点结合位点Kir 6.2Kir 6.2SUR 1SUR 1SURKir 6.2-细胞钾通道4个个 SUR-Kir 单位单位构成了构成了 K+ 通道通道SURKir 6.2-细胞钾通道4个个 SUR-Kir 单位单位构成了构成了 K+ 通道通道磺脲类药物受体存在的部位磺脲类药物受体存在的部位SUR1/Kir 胰岛胰岛β细胞细胞SUR2A/Kir心脏心脏SUR2B/Kir平滑肌平滑肌From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.1. Diabetes 47:345–351, 1998 2. J.F. Journal of Diabetes and Its Complications 14(2000) 192-196促泌剂因所含基团的差异而与SUR1不同位点结合情况不同：S——磺脲基团结合位点B——苯胺酸基团结合位点结合结合1 1个位点的促泌剂：具有个位点的促泌剂：具有快速结合快速结合快速解离快速解离的特征的特征 格列本脲格列本脲 格列美脲格列美脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特 ββ细胞上的磺脲受体细胞上的磺脲受体 SUR1/ Kir6.2S米格列奈米格列奈 瑞格列奈瑞格列奈只与只与S位点结合位点结合 格列齐特格列齐特只与只与B位点结合位点结合 米格列奈、瑞格列奈米格列奈、瑞格列奈 与与S和和B位点都结合位点都结合 格列本脲、格列美脲、格格列本脲、格列美脲、格 列列吡嗪吡嗪 D860达美康®缓释片——不含苯胺酸基团,高选择与胰腺磺脲受体结合达美康达美康®缓释片缓释片甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲British Journal of Pharmacology (2001) 133, 193 ± 199无选择性结合：如格列本脲和格列美脲无选择性结合：如格列本脲和格列美脲高选择性结合：如高选择性结合：如达美康达美康®缓释片缓释片胰腺 -细胞心肌血管平滑肌生理刺激生理刺激在2型糖尿病关闭通道关闭通道在心肌缺血患者在心肌缺血患者开放通道开放通道在心肌缺血患者在心肌缺血患者开放通道开放通道神经递质治疗目的组织组织反应肌肉松弛 扩血管作用胰岛素分泌缩短反应预期 心脏作功缺氧缺氧高血糖保护作用保护作用保护作用保护作用 当心肌和血管平滑肌缺血时，开放通道，起保护作用，而高血糖时，关闭通道当心肌和血管平滑肌缺血时，开放通道，起保护作用，而高血糖时，关闭通道假如一个药物没有高选择性，都关闭通道？势必会引起心肌等器官缺血。

假如一个药物没有高选择性，都关闭通道？势必会引起心肌等器官缺血高选择，不影响心肌缺血SUR-1SUR-1SUR-2ASUR-2ASUR-2BSUR-2BGribble FM,Ashcroft FM. Diabetologia. 1999. 42:845-8Song DK, Ashcroft FM. Br J Pharmacol. 2001. 133:193-9M. Dabrowski, Diabetologia 2001;44:747-756达美康缓释片高选择性作用于达美康缓释片高选择性作用于达美康缓释片高选择性作用于达美康缓释片高选择性作用于胰腺胰腺胰腺胰腺SUR1SUR1SUR1SUR1受体，有利于心脏保护受体，有利于心脏保护受体，有利于心脏保护受体，有利于心脏保护EC50SUR1（（Ki））EC50 SUR2A(Ki)达美康缓释片达美康缓释片5080000016000格列苯脲格列苯脲4276格列美脲格列美脲35.41.8EC50 SUR2A/SUR1：比值越高，选择性越高Ki：抑制系数，单位：nMEC50 SUR2A/SUR1**低血糖水肿心血管不良反应有争论主要副作用可能的副作用￿--诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大￿￿--年老体弱，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖UGDP研究认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用α- 葡萄糖苷酶抑制剂双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖- -- --伏格列波糖-- -α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理2型糖尿病，可与其他降糖药合用；可用于1型糖尿病的治疗HbAlc下降0.5-0.8%肠道炎症伴消化吸收不良者；血肌酐>176.8umol/L；肝功异常；感染、发热；严重造血系统功能障碍；孕妇儿童胃肠道反应，腹胀、排气。

偶见转氨酶增高适应症副作用禁忌症降糖疗效α-葡萄糖酐酶抑制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂20001960 GLP-1被发现发现exendin-41930198019701990发展为治疗2型糖尿病的药物定义促胰素确定促胰岛素分泌的效应命名‘肠－胰轴’ 肠促胰素及肠－胰素轴进一步被定义肠促胰素治疗临床药物获批*200919872012GLP-1发现25周年三、肠促胰素治疗三、肠促胰素治疗DPP-4酶抑制剂酶抑制剂24小时延长内源性小时延长内源性GLP-1活性活性释放释放 肠促胰岛激素肠促胰岛激素肠道肠道数分钟内数分钟内GLP-1和和GIP失活失活DPP-4 酶肌肉肌肉脂肪脂肪糖摄取糖摄取↑↑肝脏肝脏糖输出糖输出 ↓↓降血糖降血糖 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 胰岛素胰岛素b 细胞细胞a 细胞细胞胰胰岛岛  胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 24小时小时活性活性GLP-1 和和GIPGLP-1对不同靶不同靶组织具有多重具有多重积极作用极作用L细胞分泌GLP-1GLP-1心脏保护作用心脏输出大脑神经保护作用食欲胰岛素分泌和合成β细胞新生β细胞凋亡α细胞胰高糖素分泌胃胃排空葡萄糖输出胰岛素敏感性胰腺肝脏心脏肌肉肠道Baggio LL et al. Gastroenterol 2007;132;2131–57血糖肠促胰素的治疗已有多种药品肠促胰素的治疗已有多种药品沙格列汀沙格列汀维格列汀维格列汀利格列汀利格列汀阿格列汀阿格列汀西格列汀西格列汀基于人基于人GLP-1结构结构基于基于Exendin-4结构结构 利拉鲁肽利拉鲁肽利拉鲁肽利拉鲁肽阿必鲁肽阿必鲁肽DulaglutideDulaglutideSemaglutideSemaglutide艾塞那肽艾塞那肽LixisenatideLixisenatideBydureonBydureon基于肠促胰素的治疗GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂小结小结•心血管疾病住院患者如血糖控制良好者，可用原降糖方案•血糖控制不佳且为应激状态，可用胰岛素1-2-3方案•选用口服降糖药时应关注其不良作用•如原方案有效且无禁忌症，病情稳定后可改回原降糖方案Thanks for your attention!Acknowledgement。