结肠癌临床路径表单护理版.doc

WORD格式可编辑姓名 性别 年龄 岁科室病区 床号 住院号住院日第1天 年 月 日护理处置执行时间执行护士签字建立入院病历签署患者知情同意书戴腕带、卫生处置测量生命体征：T: °C P: 次/分 R: 次/分BP: / mmHg 体重： Kg护送病人于床旁整理床单元评估病人健康状况（健康史、既往史） 既往身体健康 □是 □否既往史有：遵医嘱行二级护理评估心理和社会支持情况必要时予氧气吸入必要时予心电监护护理指导预期目标白班中班夜班介绍病房环境、医护团队及医院 规章制度注意安全防范、介绍 病房设施及其使用方法熟悉病房环境、设施 能掌握宣教内容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解告知患者进高蛋白、高热量易消 化软食能接受、遵守饮食治疗方 案□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解介绍休息与活动的注意事项，预 防跌倒能掌握相关注意事项，采 取正确的休息与活动方式□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解向患者或家属宣教结肠癌病因 及相关治疗措施，予以心理指导能复述宣教内容并掌握， 情绪稳定能够配合治疗□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述嘱患者戒烟戒酒：以减少术后肺 部并发症患者能理解并能够配合□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握告知患者吸氧注意事项能理解并能够配合□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解告知患者化验检查目的及各种标本的留取方法，晚上 10点后禁饮禁食能了解检查的目的，按照 指导正确留取标本。

□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握姓名 性别 年龄 岁科室病区 床号 住院号告知患者常规检查（如胸片、心 电图、腹盆腔CT等）的目的及 注意事项并协助其完成能理解并能够配合□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握告知患者特殊检查（如结肠镜、 下消化道造影等）注意事项并讲 解检查前行全肠道灌洗的目的 及意义能理解并能够配合□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握必要时协助患者行其它检查（口 肺功能检查 □血气分析 □超 声心动图 □动态心电图）并告 知其检查目的及注意事项 （60岁 以上或有心肺疾病者）能理解并能够配合□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握配合病友版临床路径单，说明治 疗过程患者能了解疾病的治疗过 程，配合诊疗□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解执行护士签字：变异： □有 □无原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：姓名 性别 年龄 岁 科室病区 床号 住院号 住院日第2天 年 月 日护理处置执行时间执行护士签字测量生命体征：T: °C P: 次/分 R: 次/分BP: / mmHg （既往有高血压者）核查患者完成各项常规检查情况：□心电图 口胸片 口腹盆腔CT协助患者完成结肠镜检查抽空腹血及留取大小便常规标本观察饮食情况必要时遵医嘱行肠外营养支持护理指导预期目标白班中班I夜班饮食指导：少渣饮食以高蛋 白、高热量、高维生素、易于 消化的饮食为宜患者能了解正确饮食的重要性并配合进食□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握用药指导（口服肠道不吸收抗 生素）患者能掌握，并按时服药，能说出所用药物的作用及不良反应□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握讲解术前准备注意事项（药物 皮试、备皮、配血、肠道 灌洗等）患者接受手术治疗并愿意配 合术前准备□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握指导患者结肠镜检查后排便 情况的观察患者能掌握，并配合观察□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握向患者讲解营养支持的重要 性患者予以理解，配合□不能配合□部分配合□完全配合□不能配合□部分配合□完全配合□不能配合□部分配合□完全配合根据患者的心理状况行心理 指导，必要时请同病种病友与 其交流缓解术前恐惧心理□不能缓解□部分缓解□完全缓解□不能缓解□部分缓解□完全缓解□不能缓解□部分缓解□完全缓解执行护士签字：变异： □有 □无原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：姓名 性别 年龄 岁科室病区 床号 住院号住院日第3天（术前一天） 年 月 日护理处置执行时间签名测量生命体征：T： C P： 次/分 R： 次/分BP: / mmHg （既往有高血压者）抗生素（ ）皮试试验：□阴性 □阳性遵医嘱配血口服肠道不吸收抗生素行全肠道灌洗，观察排便情况2 : 100肥皂水灌肠，观察排便情况（必要时）协助医生行中心静脉置管观察中心静脉置管后患者的生命体征重点观察患者的呼吸情况T: °C P: 次/分 R: 次/分物品及相关术前检查资料准备通知禁食时间： 时 分通知禁饮时间： 时 分护理指导白班中班夜班告知患者进清淡易消化流质饮食□完全掌握□部分掌握□需要再宣教□完全掌握□部分掌握□需要再宣教□完全掌握□部分掌握□需要再宣教告知家属手术时间及相关知情同意书签字□知晓□不知晓□知晓□不知晓□知晓□不知晓指导呼吸功能训练教会胸式呼吸□完全掌握□部分掌握□需要再宣教□完全掌握□部分掌握□需要再宣教□完全掌握□部分掌握□需要再宣教告知患者全肠道灌洗的目的及注意事项□完全掌握□部分掌握□需要再宣教□完全掌握□部分掌握□需要再宣教□完全掌握□部分掌握□需要再宣教指导患者沐浴，卫生处置□完全配合□部分配合□需要再宣教□完全配合□部分配合□需要再宣教□完全配合□部分配合□需要再宣教告知患者中心静脉置管的目的及注意事项□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述□部分描述□完全描□完全无法描述□部分描述□完全描说明禁饮禁食目的及时间：术前 12小时禁食、4-6小时禁饮□是 □否□是 □否□是 □否执行护士签名：变异： □有 □无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：姓名 性别 年龄 岁科室病区 床号 住院号住院日第4天（手术当日） 年 月 日送病人到手术室前准备进行项目打2执行时间签名测量生命体征：T： C P： 次/分R： 次/分 BP： / mmHg手术区域皮肤准备更换病员服核对腕带、手术部位除去发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等必要时对安置起搏器者行健康宣教（窦性心动过缓的病人）遵医嘱术前用药携带用物：□病历 □片袋 口术中用药 □其他填写手术病人交接记录单送病人去手术室时间： 月 日 时分术后护理处置白班中班夜班转入ICU时间： 时 分转入病房时间： 时 分监测T、P、R、BP，0.5〜2小时1次，执行一级护理□是 □否□是 □否□是 □否吸氧、心电监护： 时 分疼痛处理□无处置□镇痛泵□注射止痛针缓解□无处置□镇痛泵□注射止痛针缓解□无处置□镇痛泵□注射止痛针缓解疼痛处置后疼痛评分图分分分® ©O 2不痛 微痛® ® ® （S）4 & 1O有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍检查敷料部位是否有渗液□无 □ >10cm□ <10cm□无 □ >10cm□ <10cm□无 口>10。

口□ <10cm鼻导管吸氧氧流量 升/分氧流量 升/分氧流量 升/分腹带外固定□有 □无□有 □无□有 □无胃管处于有效状态（必要时）□是 ml □否□是 ml □否□是 ml □否观察腹腔引流管引流情况□有 ml □无□有 ml □无□有 ml □无尿管处于有效引流状态□是 ml □否□是 ml □否□是 ml □否更换中心静脉导管敷料□是 □否□是 □否□是 □否保持中心静脉通畅□是 □否□是 □否□是 □否用药及药物副反应观察□有 □无□有 □无□有 □无姓名 性别 年龄 岁科室病区 床号 住院号护理指导白班中班夜班禁饮禁食□是 □否□是 □否□是 □否平躺4 — 6h,直到： 时分改半卧位□是 □否□是 □否□是 □否用药及相关治疗指导□是 □否□是 □否□是 □否预防深静脉血栓形成：术后6h鼓励与协助病 人床上活动、翻身□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成□不了解□不了解□不了解告知患者心电监护的注意事项□部分了解□部分了解□部分了解□完全了解□完全了解□完全了解□不了解□不了解□不了解告知患者吸氧注意事项□部分了解□部分了解□部分了解□完全了解□完全了解□完全了解□无法完成□无法完成□无法完成有效咳嗽及深呼吸□协助完成□协助完成□协助完成□自行完成□自行完成□自行完成保持镇痛泵通畅、固定。