快速心律失常的药物治疗和现代观念.ppt

快速心律失常的药物治疗和现代观念快速性心律失常的快速性心律失常的药物治物治疗及及现代代观念念 一、循一、循证医学医学 与心律失常与心律失常治治疗决策：决策：什么是重要的？什么是重要的？现代的治代的治疗模式模式治治疗选择预防防发病或致死性事件病或致死性事件(如：死亡，心肌梗死，中如：死亡，心肌梗死，中风)治治疗生化指生化指标(如：血脂，血糖，如：血脂，血糖，血血压)治治疗症状症状(如：如：疼痛，疼痛，发热)临床治床治疗策略的演策略的演变1900’s~~个人个人经验权威性教学威性教学无无对照病例照病例报告告病例病例对照研究照研究临床床试验以科学以科学为本的病因学本的病因学1970’s~~临床床终点研究点研究+ 临床床经验以以证据据为本的本的临床用床用药1995~~何何谓循循证医学？医学？“积极而小心极而小心应用已有的最佳用已有的最佳证据据为个个别患者制定治患者制定治疗决策决策"Sackett et al., 1997.随机随机对照照研究研究以往以往临床床经验临床决策床决策1. 临床床经验2. 过往病者往病者资料料1. 科学科学证据据2. 普遍患者数据普遍患者数据个个别患者患者利用利用“替代替代终点点”的危的危险性性观察所得察所得对治治疗替代指替代指标 健康的危害健康的危害恩卡尼恩卡尼　　　室性早搏　　　室性早搏↓　　　　猝死　　　　猝死↑氟卡尼氟卡尼Inotropes改善血流改善血流动力力死亡率死亡率↑贝特特类胆固醇胆固醇↓非冠心病死亡率非冠心病死亡率↑(氯贝特特)硝苯地平硝苯地平血管造影血管造影损伤↓死亡率死亡率↑ 二、抗心律失常二、抗心律失常药物物 基本知基本知识心律失常的治心律失常的治疗学分学分类•快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动•缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分室性心律失常的分类 •恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动•潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速•良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 心律失常治心律失常治疗方法方法•药物治物治疗•电电学方法：学方法：电电复律、起搏器、超速抑制、复律、起搏器、超速抑制、 适适时时早搏刺激、早搏刺激、ICDICD•导导管消融：射管消融：射频频、直流、直流电电、超声、微波、、超声、微波、 激光、冷激光、冷冻冻、酒精、酒精•机械方法：机械方法：颈动颈动脉脉窦窦按摩、眼球按按摩、眼球按压压、冷、冷 水刺激、水刺激、ValsalvaValsalva动动作作•手手术术治治疗疗抗心律失常抗心律失常药物的物的历史与史与现状状1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年2. 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3. 60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.70年I类 药物发展 到 了顶峰 ，Ⅲ类 药物 开 始应用5. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题常用抗心律失常常用抗心律失常药物物1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、 溴苄胺等。

2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、 美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药物的90%以上抗心律失常抗心律失常药物分物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物IA 阻滞INa ++ 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼IC 阻滞INa +++ 不变 氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC 阻滞INa +++ 缩短 + 莫雷西嗪II 阻滞β1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞β1β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔Ⅲ Ⅲ 阻滞Ikr 延长 +++ 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长 +++ 替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长 +++ 伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长 +++ 胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长 +++ 溴苄胺 去甲肾上腺素Ⅳ 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓其他 开放IK 缩短 ++ 腺苷 阻滞M2 缩短 ++ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短 ++ 地高辛IIIIII类药物的物的优点点 a.抗颤，防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值三、抗心律失常三、抗心律失常药物物 的的选择早搏抗心律失常早搏抗心律失常药物物选择1.心脏无结构异常 (1)房性—无需用药 (2)室性—QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性—可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性—心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房房颤抗心律失常抗心律失常药物物选择室上速抗心律失常室上速抗心律失常药物物选择心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP 氟卡胺 室速室速/ /室室颤抗心律失常抗心律失常药物物选择1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定—电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效  无效电复律 b.器质性心脏病—利多卡因有效  无效胺碘酮有效 无效电复律2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效  无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效  无效 溴苄胺 有效 胺碘酮  无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效  无效  胺碘酮  电复律四、几种常用抗心律失常四、几种常用抗心律失常 药物的物的应用用胺碘胺碘酮( (可达可达龙) )的的历史史 1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位静脉静脉应用胺碘用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效用 法： 15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg•静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续2~3次,每次间隔10min•静滴总量600~900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 ~ 3次•静脉应用1 ~ 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘静脉胺碘酮具体用法具体用法Iv 10minIvdrip口服口服应用胺碘用胺碘酮 负荷量 0.2 Tid  1~2w 0.2 Bid  1~2w 维持量 0.2 QD 抗室律不齐>抗房律不齐静注胺碘静注胺碘酮不良反不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常 (2)低血压反应—多巴胺纠正 (3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢—必要时起搏 (5)静脉炎—采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关长期期应用胺碘用胺碘酮副作用副作用(1) 肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月长期期应用胺碘用胺碘酮副作用副作用(2) 甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2% 甲减反应 TSH  发生率 2-4% 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘胺碘酮禁忌症禁忌症胺碘胺碘酮合并用合并用药注意注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度利多卡因利多卡因•被推荐用于AMI中的室性心律不齐•它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因•无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因•用法：负荷量/3-5min，无效追加，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。

利多卡因具体用法利多卡因具体用法•负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 10~20ml 利多卡因50~100mg 5~10分钟后重复 总量<300mg•维持量 1~4mg/min，连续用48h(36~72h) GS or NS 500ml 利多卡因1500mg Ivdrip 20~60ml/hIv 3min倍他倍他乐克克适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期用法：静注：1mg/次，>5min毕 10min后可重复 总量5~10mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid注意：禁止与维拉帕米合用普普罗罗帕帕酮酮(心律平心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:35 ~ 70mg/次, >5min毕 10min后可重复,总量<350mg 静滴:1 ~ 1.5mg/min 口服:0.1~0.2 tid注意：禁止与维拉帕米合用维维拉帕米拉帕米(异搏定异搏定)适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、 AVRT旁道前传型用法：静注： 5~10mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 ~ 80mg tid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或Ｂ阻滞剂联合或交替使用五、抗心律失常五、抗心律失常药物物 选择原原则1.必需了解有无器必需了解有无器质性心性心脏病病(1)缺血性者（VT） 首选利多卡因(2)无器质性者 可选普罗帕酮(3)器质性者 可达龙2.必需了解心律失常性必需了解心律失常性质•起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米•其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)•是否原有心律异常 长QT综合征—不选用IIIIII 类药物 Brugada综合征—不选用 I类药物3.必需了解心功能状态 EF<0.4 选胺碘酮为宜， NY I~II级 可试用 I类药物4.必需了解以前药物治疗的经验，药物反应个体差异5.纠正心律失常要权衡利弊，利>弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位…等)都不作以用药、 选药依据考考虑其他因素其他因素六、室性心律失常六、室性心律失常 治治疗学学现代代观念念几个新几个新观念念•Ⅰ类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。

•人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变•指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视•室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大从治疗意义上分类倍受重视室性心律失常治室性心律失常治疗目的目的•严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存•对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因 关于关于药物改善生存物改善生存•Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使使长期期死亡率增加死亡率增加d-索它洛索它洛尔使死亡率增加使死亡率增加•胺碘胺碘酮不减少死亡率，不减少死亡率，汇萃分析萃分析证实可降可降低死亡的危低死亡的危险•ß阻滞阻滞剂抑制室早的作用并不十分抑制室早的作用并不十分强，但，但在心梗和心衰患者可改善在心梗和心衰患者可改善预后，特后，特别是能是能减少卒死的减少卒死的发生率 室早治室早治疗效果的判定方法效果的判定方法 •不能再根据不能再根据Holter中室早的抑制情况来估中室早的抑制情况来估计预后后 •药物物电生理也不能判断生理也不能判断预后后 •信号平均心信号平均心电图、心率、心率变异性、ＱＴ离异性、ＱＴ离散度等，都未能散度等，都未能证实其其实用性用性 •惟有循惟有循证医学的方法是可靠的医学的方法是可靠的 室早需要急性治室早需要急性治疗的情况的情况 •发生生于于急急性性缺缺血血（（AMI、、UA、、变异异性性心心绞痛痛））时的的室室早早，，特特别是是频发、、多多源源、、短短联律律间期期、、成成对成串的室早成串的室早•心肺复心肺复苏后存在的室早后存在的室早•正正处于持于持续室速室速频繁繁发作作时期的室早期的室早•处于心功能急于心功能急剧恶化化时的室早的室早•各各种种原原因因造造成成的的QT延延长的的室室早早（（如如心心动过缓、、抗抗心律失常心律失常药物、物、电解解质紊乱，特紊乱，特别是低血是低血钾等）等）•其他急性情况（如其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、重呼衰伴低氧血症、严重酸重酸碱平衡紊乱等）并碱平衡紊乱等）并发的室早的室早 室早急性治室早急性治疗的方法的方法 •处理室早原因的措施理室早原因的措施应该放在第一位放在第一位•缩短短QT间期期如如临时起起搏搏、、补钾补镁、、提提高心率的高心率的药物物•目前治目前治疗室早仍室早仍应以利多卡因以利多卡因为首首选，，在确有在确有发生生恶性室性心律失常的可能性室性心律失常的可能时则应考考虑用静脉胺碘用静脉胺碘酮 良性室早的治良性室早的治疗 •存存在在的的问题是是将将这种种早早搏搏作作为器器质性性心心脏病病的的诊断断根根据据，，在在年年轻人人常常诊为心心肌肌炎炎，，在在老老年年人人则常常诊为冠心病冠心病•对症症状状明明显而而一一时无无法法耐耐受受者者，，可可首首选ß阻阻滞滞剂，，特特别适用于适用于窦率率较快和室早集中于白天者快和室早集中于白天者•也也可可应用用一一段段时间的的抗抗心心律律失失常常药，，可可选Ib类（（如如美西律）和美西律）和Ic类（如普（如普罗帕帕酮））•不宜不宜选用用Ia类或或III类药物物•尽量不用数早搏或尽量不用数早搏或Holter来来评价所价所谓的治的治疗效果效果•不不论ß阻滞阻滞剂还是抗心律失常是抗心律失常药，都没必要，都没必要长期用期用 潜在潜在恶性室早治性室早治疗 •基基础心心脏病的治病的治疗是首要的任是首要的任务•同同时注意注意寻找有无造成早搏的找有无造成早搏的诱因因•ß阻滞阻滞剂和和ACEI都已都已证实有杰出的有杰出的疗效效•抗心律失常抗心律失常药应正确地正确地选择 室早室早选择抗心律失常抗心律失常药的的趋势一一 •心律失常的治心律失常的治疗，要，要权衡衡风险和效益之比和效益之比 •处于于稳定状定状态下的室早，即使是下的室早，即使是较为复复杂的的类型（如二型（如二联律、多源、成律、多源、成对），也没），也没有急性有急性处理的必要理的必要 •对潜在潜在恶性室性心律失常不性室性心律失常不应使用Ｉ使用Ｉ类药•凡多少具有凡多少具有ß阻滞阻滞剂作用的作用的III类药可以改善可以改善预后，后，对潜在潜在恶性心律失常，胺碘性心律失常，胺碘酮和索和索它洛它洛尔是可以考是可以考虑的的药物物 室早室早选择抗心律失常抗心律失常药的的趋势二二•ß阻滞阻滞剂可明可明显改善改善预后后 •联合合应用胺碘用胺碘酮和和ß阻滞阻滞剂，效果，效果应不不亚于于ICD •选药时要搞清楚心要搞清楚心脏有无有无结构异常和构异常和QT是否延是否延长，心功能状，心功能状态、、窦房房结功能、功能、心心脏传导系系统功能功能 几个抗心律失常几个抗心律失常药的的选用一用一•心心脏无无结构异常的快速心律失常可构异常的快速心律失常可选用普用普罗帕帕酮，心，心脏有有结构异常构异常选用胺碘用胺碘酮安全安全•QT延延长基基础上上产生的多形性室速不能生的多形性室速不能选用用Ⅲ类药物物•特特发性房性房颤复律或复律或维持持窦律可律可选用普用普罗帕帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基，而冠心病、心肌梗塞等基础上上发生的生的房房颤，要，要维持持窦律律还是胺碘是胺碘酮安全有效。

安全有效 几个抗心律失常几个抗心律失常药的的选用二用二•特特发性室速，可性室速，可选用普用普罗帕帕酮，但心肌梗塞、，但心肌梗塞、心肌病等室速首心肌病等室速首选利多卡因（Ｉ利多卡因（ＩＢＢ类），无），无效效时改用胺碘改用胺碘酮•在危及生命的室性心律失常在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺期防治上，胺碘碘酮优于Ｉ于Ｉ类药物，而物，而ICD又又优于胺碘于胺碘酮•胺碘胺碘酮长期治期治疗快速心律失常，小快速心律失常，小剂量同大量同大剂量相比同量相比同样有效且副作用有效且副作用较少少•β阻滞阻滞剂与其它抗心律失常与其它抗心律失常药联合合应用有效用有效率高于率高于单独使用独使用 心肌梗塞室性心律失常的治心肌梗塞室性心律失常的治疗 •AMI不不宜宜治治疗的的VA：：室室早早、、室室早早成成对、、加加速的心室自主心律、非持速的心室自主心律、非持续性室速性室速•AMI需需治治疗的的VA：：血血流流动力力学学稳定定的的持持续性性室室速速药物物（（利利多多卡卡因因或或胺胺碘碘酮））治治疗6～～24h，，血血流流动力力学学不不稳定定的的室室速速或或室室扑扑、、室室颤则电复律后用复律后用药•梗塞后心律失常治梗塞后心律失常治疗：：β阻滞阻滞剂、胺碘、胺碘酮 心衰中室性心律失常的治心衰中室性心律失常的治疗 •心衰中心衰中ICD植入植入对预防猝死的价防猝死的价值尚待尚待证实•心衰中室性心律失常心衰中室性心律失常药物治物治疗选择及及评价价 Ⅰ类药 ↑心衰猝死危心衰猝死危险，除急，除急诊外，不宜用外，不宜用Ⅱ类药 ↓心心脏性猝死率和性猝死率和总死亡率死亡率Ⅲ类药 胺碘胺碘酮为主，不增加死亡率，主，不增加死亡率，长期期临床有利床有利终点尚未点尚未证实 七、小七、小 结1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性2.药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I 类 药物，I类药物已不宜选为长期防治用药4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药物作远期防治5、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常： I类药物—减慢传导 终止折返 诱发折返-不间断性室速 III类药物—延长APD 终止微折返 诱发TdP Ⅳ类药物—抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律 II类药物—减少复极离散 促心律失常作用小。