复杂性斜视的手术设计9月16讲课.ppt

天天 津津 眼眼 科科 医医 院院Tianjin Eye Hospital天天 津津 医医 科科 大大 学学Tianjin Medical University复杂性斜视的手术设计复杂性斜视的手术设计复杂性斜视的手术设计复杂性斜视的手术设计Surgical Management of Complex StrabismusSurgical Management of Complex StrabismusSurgical Management of Complex Strabismus赵赵  堪堪  兴兴Kanxing Zhao M.D. Ph.D.Kanxing Zhao M.D. Ph.D.复杂性斜视的手术设计复杂性斜视的手术设计n斜视手术的若干问题– –手术目标手术目标– –术前检查术前检查– –手术起点手术起点– –一般原则一般原则– –对称手术对称手术– –超常量手术超常量手术– –再次手术再次手术复杂性斜视的手术设计复杂性斜视的手术设计n不同类型斜视的手术处理– –水平斜视水平斜视– –垂直斜视垂直斜视– –水平合并垂直水平合并垂直– –特殊病例讨论特殊病例讨论斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n手术目标手术目标– –恢复双眼视觉恢复双眼视觉 – –美容美容一人做桌，要省木，匠迎其意曰：“只做二脚，倚楹而用，可也。

一夕月明，欲移放庭中，难放安顿，召匠责问匠曰：“你在家里，可以省得，若在外边，却如何省得？” 　　　　　　　　　——《笑得好》 斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n术前检查术前检查– –感觉功能：感觉功能：感觉功能：感觉功能：n n视力视力n n屈光屈光n n双眼视觉状态双眼视觉状态– –网膜对应网膜对应– –融合范围融合范围– –立体视觉立体视觉– –有无抑制有无抑制– –运动功能：运动功能：运动功能：运动功能：n n斜视角测定斜视角测定– –两眼分别注视、检查两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近裸眼戴镜、远近n n单眼运动单眼运动n n双眼运动双眼运动n n牵拉试验牵拉试验n n有无眼震有无眼震n n有无分离运动有无分离运动彻底的了解，充分的理解彻底的了解，充分的理解斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n手术起点手术起点– –水平斜视水平斜视水平斜视水平斜视≥15≥15△△△△，垂直斜视，垂直斜视，垂直斜视，垂直斜视≥10≥10△△△△– –垂直斜视垂直斜视垂直斜视垂直斜视<10<10△△△△，下斜视亢进明显，也可以行下，下斜视亢进明显，也可以行下，下斜视亢进明显，也可以行下，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术斜肌减弱术斜肌减弱术斜肌减弱术– –旋转偏斜超过旋转偏斜超过旋转偏斜超过旋转偏斜超过10 10 o o，提示存在旋转斜视。

常见外，提示存在旋转斜视常见外，提示存在旋转斜视常见外，提示存在旋转斜视常见外旋斜视，可以考虑上斜肌旋斜视，可以考虑上斜肌旋斜视，可以考虑上斜肌旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-ItoHarada-Ito手术手术手术手术斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n一般原则一般原则– –加强受累肌加强受累肌加强受累肌加强受累肌– –减弱配偶肌减弱配偶肌减弱配偶肌减弱配偶肌– –减弱拮抗肌减弱拮抗肌减弱拮抗肌减弱拮抗肌– –加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌n保护主要视野保护主要视野斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n对称手术对称手术– –适应症：适应症：适应症：适应症：n n分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角角≤40≤40△△n n高高AC/AAC/A比率内斜视，斜视角不超过比率内斜视，斜视角不超过4040△△n n超过超过4040△△，而小于，而小于6060△△者适于单眼一退一截者适于单眼一退一截手术；超过手术；超过6060△△者需做三条肌肉此时，则者需做三条肌肉。

此时，则无法安排对称性手术无法安排对称性手术斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n超常量手术– –直肌常规后徙手术量最大为：直肌常规后徙手术量最大为：直肌常规后徙手术量最大为：直肌常规后徙手术量最大为：n n内、上、下直肌均是内、上、下直肌均是5 5毫米，外直肌为毫米，外直肌为7 7毫米超过即为毫米超过即为超超常量常量– – “ “功能性赤道功能性赤道功能性赤道功能性赤道” ”– –内直肌：内直肌：内直肌：内直肌：n nvon Noorden von Noorden 先天性内斜先天性内斜 内直肌后徙内直肌后徙8 8毫米毫米– –下直肌：下直肌：下直肌：下直肌：n n一般情况一般情况, ,下直肌后徙不超过下直肌后徙不超过5 5毫米毫米– –上直肌上直肌上直肌上直肌n n对对DVDDVD病人，后徙起点应为病人，后徙起点应为7 7毫米，甚至达毫米，甚至达12-1412-14毫米但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙否则在双是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后– –外直肌外直肌外直肌外直肌n n把外直肌后徙常规从把外直肌后徙常规从5 5毫米改为毫米改为7 7毫米，减少了内直肌的截毫米，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好。

除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n超常量手术超常量手术– –超常量后徙对超常量后徙对≤40≤40△△△△的间歇性外斜视的间歇性外斜视的间歇性外斜视的间歇性外斜视，，特别是分开过强型者，收到了满意的效特别是分开过强型者，收到了满意的效果后徙量一般不超过果后徙量一般不超过9 9毫米毫米– –对单眼视力差，对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要大斜视角的外斜病人要大斜视角的外斜病人要大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成求手术只在患眼完成求手术只在患眼完成求手术只在患眼完成者，外直肌超常量者，外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果后徙加内直肌截除可以收到良好的效果– –对对动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹外直肌可以后徙外直肌可以后徙12-1412-14毫毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能可能斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n外直肌超常量后徙手术面临的问题外直肌超常量后徙手术面临的问题– –集合不足型外斜视集合不足型外斜视集合不足型外斜视集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超，选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰显过矫正，视远复视干扰– –视近外斜视视近外斜视3030△△—40—40△△，视远只有，视远只有1515△△—20—20△△，应考虑双内直肌截除术，应考虑双内直肌截除术– –术前检查向两侧注视斜视角小于正前方术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫矫– –有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜量后徙术后易出现继发性调节性内斜斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n再次手术– –影响眼位稳定的因素：n n术后组织水肿、局部疼痛、有弱视、没有融合能力等等– –再次手术目的:n n解决欠矫或过矫问题n n垂直斜视与水平斜视需分期手术n n避免眼前节缺血需分期手术斜视手术的若干问题斜视手术的若干问题n再次手术– –术后继发性斜视的再次手术：术后继发性斜视的再次手术：n n内斜矫正术后继发外斜视，内斜矫正术后继发外斜视，– –看近看近> >看远，内转有一定程度限制，首选内直肌复位看远，内转有一定程度限制，首选内直肌复位– –看远看远> >看近，首选外直肌后徙看近，首选外直肌后徙n n外斜视术后继发性内斜视外斜视术后继发性内斜视– –看远看远> >看近，外转有某种程度限制，首选外直肌复位看近，外转有某种程度限制，首选外直肌复位– –看近看近> >看远，选择内直肌后徙术看远，选择内直肌后徙术n n继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术位术– –再次手术的时机再次手术的时机n n欠矫：欠矫：post-op 2-6 wpost-op 2-6 wn n过矫：过矫：post-op 6 mpost-op 6 m水平斜视水平斜视n水平肌肉手术视远视近效果– –双眼内直肌的手术效果，视近比视远多双眼内直肌的手术效果，视近比视远多1010△△左左右右– –双眼外直肌的手术效果，视远比视近多双眼外直肌的手术效果，视远比视近多1010△△左左右右– –无论是减弱术还是加强术都符合此规律无论是减弱术还是加强术都符合此规律n间歇性外斜视术前训练– –术前做集合训练者，术后容易过矫正术前做集合训练者，术后容易过矫正n调节性斜视– –完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗– –部分调节性内斜视部分调节性内斜视水平斜视水平斜视nA.VA.V征的处理征的处理– –水平斜视水平斜视A.VA.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性共同性– –斜肌学说：斜肌学说： n nV V征：征：– –一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替n nA A征：征：– –以下两种情况可用水平肌肉移位代替以下两种情况可用水平肌肉移位代替n n上斜肌亢进程度轻者，上斜肌亢进程度轻者，上斜肌亢进程度轻者，上斜肌亢进程度轻者，n n双眼视功能好，又未能查到内旋者双眼视功能好，又未能查到内旋者双眼视功能好，又未能查到内旋者双眼视功能好，又未能查到内旋者– –上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术水平斜视水平斜视nA.V征的处理– –水平肌学说：水平肌学说：n n单纯外直肌后徙单纯外直肌后徙n n肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位– –混合学说：混合学说：n n手术方法以处理斜肌为主手术方法以处理斜肌为主垂直斜视垂直斜视n先天性垂直麻痹性斜视 – –代偿头位为主要特征代偿头位为主要特征– –尽早手术尽早手术n后天性垂直麻痹性斜视 – –复视为主要特征复视为主要特征– –病因清楚，病情稳定病因清楚，病情稳定6 6个月个月, ,手术手术垂直斜视垂直斜视n术前必要检查：术前必要检查：––三棱镜中和三棱镜中和/ /同视机同视机 诊断眼位定量检查诊断眼位定量检查––分析非共同性，找出主要矛盾分析非共同性，找出主要矛盾––牵拉试验牵拉试验n分期手术分期手术––由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。

对有功能的垂运动功能平衡考虑，分期进行对有功能的垂直斜视，一般不在同眼同期行上、下直肌一退直斜视，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手术一截手术垂直斜视垂直斜视n上斜肌减弱术上斜肌减弱术– –适应证：适应证：任何明显的继发性或原发性上斜任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进肌亢进– –禁忌证：禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌视者禁忌垂直斜视垂直斜视n上斜肌减弱术上斜肌减弱术––上斜肌亢进达到或超过上斜肌亢进达到或超过++++者，均可选择上斜肌者，均可选择上斜肌断腱术断腱术––正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术水平斜视合并垂直斜视水平斜视合并垂直斜视n异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视平斜视不处理垂直斜视n正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理需手术或用三棱镜处理n没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉肌减弱，再做水平肌肉n邓睿楠（继发性上斜视，术前）n邓睿楠（继发性上斜视，术后）n丁金荣（TAO，术前）n丁金荣（TAO，术后）n林琳（第一次术前）n林琳（第二次术前）n林琳（第二次术后）旋转性斜视旋转性斜视n病例病例1 1 张连越，女，张连越，女，40岁，河南郑州人，病室岁，河南郑州人，病室 6-8，， 住住 院院 号号 97015“视物重影半年余视物重影半年余”2005年1月车祸，昏迷1天，当地诊为“颅内出血，脊髓压缩性骨折”治疗15天后视物重影，不能克服。

入院PE：映光：正位，交替遮盖：右上-〉中眼球运动：双上斜肌落后三棱镜+遮盖： 5m 33cm REF ФR/L4 Δ -2 Δ R/L4 Δ LEF ФR/L4 Δ -2 Δ R/L4 Δ旋转性斜视旋转性斜视n n病例病例1 1–双马氏杆：上转25：ex8 o 正前方： ex8 o 下转25： ex12 o+3+3˚ ˚R/L2 ˚R/L2 ˚ex5 ˚ex5 ˚+2+2˚ ˚R/L2R/L21 1/ /2 2 ˚ ˚ex5 ˚ex5 ˚+2+2˚ ˚R/L3 ˚R/L3 ˚ex11 ˚ex11 ˚+5+5˚ ˚R/L6 ˚R/L6 ˚ex18 ˚ex18 ˚REFREF+5+5˚ ˚R/L3 ˚R/L3 ˚ex20 ˚ex20 ˚+1+1˚ ˚R/L2 ˚R/L2 ˚ex4 ˚ex4 ˚+3+3˚ ˚R/L2 ˚R/L2 ˚ex1 ˚ex1 ˚+2+2˚ ˚R/L2 ˚R/L2 ˚ex8 ˚ex8 ˚+3+3˚ ˚R/L5 ˚R/L5 ˚ex15 ˚ex15 ˚LEFLEF+4+4˚ ˚R/L3 ˚R/L3 ˚ex15 ˚ex15 ˚旋转性斜视旋转性斜视n病例病例1 1（术前）（术前）旋转性斜视旋转性斜视n病例病例1 1（术前）（术前）ODOS旋转性斜视旋转性斜视n病例病例1 1––手术：手术：Harada-ItoHarada-Ito右上斜肌前右上斜肌前1/21/2肌腱矢状前移于右外直肌附着点上缘肌腱矢状前移于右外直肌附着点上缘 术毕查双马氏杆：上转25：0 ˚ ˚ 正前方： ex4 ˚ ˚ 下转25： ex7 ˚ ˚旋转性斜视旋转性斜视n n病例病例1 1（术后）（术后）–双马氏杆：上转25：in1 o 正前方： ex2 o 下转25： ex5 o+3+3˚ ˚θ θin4 ˚in4 ˚+5+5˚ ˚R/L4 ˚R/L4 ˚in9 ˚in9 ˚+5+5˚ ˚θ θex1 ˚ex1 ˚+6+6˚ ˚R/L2 ˚R/L2 ˚ex8 ˚ex8 ˚REFREF+6+6˚ ˚R/L1 ˚R/L1 ˚ex3 ˚ex3 ˚+4+4˚ ˚R/L1 ˚R/L1 ˚in4 ˚in4 ˚+6+6˚ ˚R/L4 ˚R/L4 ˚ex10 ˚ex10 ˚+3+3˚ ˚R/L1 ˚R/L1 ˚+5+5˚ ˚R/L3 ˚R/L3 ˚ex7 ˚ex7 ˚LEFLEF+5+5˚ ˚R/L2 ˚R/L2 ˚ex5 ˚ex5 ˚旋转性斜视旋转性斜视n病例病例1 1 （术后）（术后）旋转性斜视旋转性斜视n病例病例1 1 （术后）（术后）ODOS术前术前术后术后天津眼科医院欢迎您！。