凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会.doc

凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会2011 年 5 月 17 日，贵州电网凯里供电局凯里集控中心操作人员，在执行将 220kV 凯都线由旁路 270 开关代路运行恢复至线路 207 开关运行时，发生了一起 220kV I 母带接地线合开关的恶性误操作事故这次事故暴露的问题1.操作票填写随意、不负责任填写操作票时未核实旁路开关运行所在的母线和系统实际运行方式，未认真核对设备检修状态，在综合令未指明开关的复电母线的情况下，盲目填写将线路开关恢复至Ⅰ母运行的操作票，存在麻痹大意的思想，导致填写了错误的操作票2.操作票审核不认真、把关不严正值班员审核操作票时，未认真核对站内实际运行方式和安全措施，未能及时发现操作票的错误集控中心值班负责人接到中调下达的综合令，并强调Ⅰ母检修、220kV 凯都线 207 开关恢复Ⅱ母运行的情况下，未认真审核、严格把关，未能及时纠正操作票的错误3.操作票执行不到位在执行操作票第一步“核对运行方式”时，未认真核对实际运行方式，错过了发现操作票错误的最后一次机会4.临时接地线及“五防”系统管理存在漏洞现场在 220kVⅠ母检修、更换Ⅰ母接地刀闸的情况下，在Ⅰ母上有临时接地线的情况下，未及时手动将母线接地刀闸设置为接地状态，导致微机“五防”系统失效。

同时，对接地线的管理不规范，在起草操作票时未核对Ⅰ母上是否还有接地线，错过了纠正操作票错误的机会这次事故强化了大家的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中此次事故的发生，我的体会如下：1、这次事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任” ，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，严重违反《安全工作规程》和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然3、制度的缺失，管理的缺位严不起来，落实不下去，执行力差 4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险点控制措施虚设5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实，工作人员安全意识，安全学习流于形式通过学习我们反思很多、很多，我们应该深刻地吸取教训，对照《安全工作规程》 ，结合我们公司的安全生产实际和安全生产规章制度，在今后的工作中加强安全技术培训和反事故演练，对设备进行全过程管理，认真学习事故通报，努力提高我们的业务技能和安全意识做到安全无小事，筑牢防线，长抓不懈，警钟长鸣，为公司的安全生产工作做好、做实，作出新的成效。