神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识.ppt

神经系统疾病伴发抑郁神经系统疾病伴发抑郁 焦虑的诊断治疗焦虑的诊断治疗 专家共识专家共识中华内科杂志2011年9月第50卷第9期 Chin J Intern Med，January 2011，Vo1．50，No．9目的和意义目的和意义n常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍n脑血管病和卒中n认知功能障碍n帕金森病n多发性硬化n癫痫n原发性头痛n共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担n旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的 认识和处理，体现“以人为本”的医学宗旨生物－心 理－社会的医学模式流 行 病 学流行病学流行病学卒中伴发的抑郁焦虑障碍卒中伴发的抑郁焦虑障碍n n卒中后卒中后1 1个月至个月至2 2年，卒中后抑郁年，卒中后抑郁(PSD)(PSD)高发，患病率约为高发，患病率约为 2020％％-72-72％％n n社区研究：社区研究： PSDPSD在卒中急性期为在卒中急性期为3333％，慢性期为％，慢性期为3434％％n n医院研究：医院研究：PSDPSD急性期、恢复期及慢性期分别为急性期、恢复期及慢性期分别为3636％、％、3232 ％和％和3434％％n n另外，约另外，约1414％％ ～～ 2727％的卒中后患者可出现焦虑障碍％的卒中后患者可出现焦虑障碍n nPSDPSD增加患者的病死率，其增加患者的病死率，其1010年的病死率是无抑郁卒中患年的病死率是无抑郁卒中患 者的者的3 3～～4 4倍，倍，PSDPSD增加患者的自杀风险增加患者的自杀风险认知功能障碍伴发的抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴发的抑郁焦虑障碍n n抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是 痴呆的前驱症状或危险因素痴呆的前驱症状或危险因素n nADAD伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%75%，一般约为，一般约为3030％～％～5050％％n n血管性痴呆血管性痴呆(VaD)(VaD)或血管性认知损害或血管性认知损害(VCI)(VCI)者的抑郁症者的抑郁症 状的发生率约为状的发生率约为40%40%～～60%60%n nMCIMCI的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26%26%n n有抑郁者向有抑郁者向 ADAD的转化率是无抑郁者的的转化率是无抑郁者的2 2倍倍流行病学流行病学流行病学流行病学 帕金森病（帕金森病（PDPD）伴发的抑郁焦虑障碍）伴发的抑郁焦虑障碍n nPDPD患者的抑郁障碍患病率为患者的抑郁障碍患病率为7%7%～～76%76%，平均，平均40%40% ～～50%50%n n多数为轻、中度抑郁，少数为严重抑郁多数为轻、中度抑郁，少数为严重抑郁n n约约40%40%患者有焦虑障碍，患者有焦虑障碍， 2525％有惊恐障碍％有惊恐障碍n n有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症 状出现，少动状出现，少动- -僵直型僵直型PDPD患者较震颤性患者更容易患者较震颤性患者更容易发生抑郁障碍发生抑郁障碍流行病学流行病学多发性硬化（多发性硬化（MSMS）伴发的抑郁焦虑障碍）伴发的抑郁焦虑障碍n n终身患病率终身患病率19 19 ～～ 54%54%n n社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41%41%患者有抑郁，其中患者有抑郁，其中29%29%为中为中- -重度抑郁重度抑郁n n另一项社区人群调查，发现另一项社区人群调查，发现332332例例MSMS患者，抑郁的患病率为患者，抑郁的患病率为2525．．7 7％％n n对对30003000例例1616岁以上岁以上MSMS患者的死因调查显示，患者的死因调查显示，15%15%的患者死于自杀，的患者死于自杀，MSMS患患者的自杀风险是普通人群的者的自杀风险是普通人群的7 7倍倍n n流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示35.7%35.7%的患者合并各种焦虑，其中的患者合并各种焦虑，其中18.6%18.6%为广泛性为广泛性焦虑、焦虑、10%10%为惊恐发作为惊恐发作 流行病学流行病学癫痫伴发的抑郁焦虑障碍癫痫伴发的抑郁焦虑障碍n n抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为8 8％一％一4848％％( (平均平均2929％％) )n n难治性复杂部分性发作患者中，难治性复杂部分性发作患者中，5858％有抑郁发作、％有抑郁发作、3232％有焦虑障碍％有焦虑障碍n n医院或社区的调查均表明癫痫患者发作间期的焦虑障碍患病率为医院或社区的调查均表明癫痫患者发作间期的焦虑障碍患病率为1010％～％～2525％％n n癫痫患者的自杀率是普通人群的癫痫患者的自杀率是普通人群的4 4倍，伴发焦虑障碍达倍，伴发焦虑障碍达1212倍，伴发抑郁倍，伴发抑郁障碍则达障碍则达3434倍倍流行病学流行病学原发性头痛伴发的抑郁焦虑障碍原发性头痛伴发的抑郁焦虑障碍n n原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发现27%27%的患者有中的患者有中- -重度抑郁，其中偏头痛人重度抑郁，其中偏头痛人 群为群为17.1%17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%36.1%、紧张型头痛（、紧张型头痛（TTHTTH）为）为28.3%28.3%n n偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%30%～～80%80%，是普通人群的，是普通人群的3-43-4倍倍n n有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高，频发型和慢性有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高，频发型和慢性TTHTTH者者 抑郁焦虑障碍的伴发率可达抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/32/3n n青少年慢性每日头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性每日头痛者调查，有抑郁障碍30%30%、焦虑障碍、焦虑障碍36%36%、高度自、高度自 杀危险者杀危险者20% 20% n n研究证实抑郁障碍是偏头痛发生慢性化的重要危险因素研究证实抑郁障碍是偏头痛发生慢性化的重要危险因素神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制中枢神经系统结构破坏中枢神经系统结构破坏n n直接的脑损害，尤其优势半球和前部半球直接的脑损害，尤其优势半球和前部半球 损害更容易发生损害更容易发生PSDPSD。

n n但近期一项荟萃分析认为但近期一项荟萃分析认为PSDPSD与左侧前额叶与左侧前额叶 - -皮质下环路损害有关皮质下环路损害有关单胺能神经传递损害单胺能神经传递损害在在ADAD及及PDPD的早期，甚至是认知或运动症状出现的早期，甚至是认知或运动症状出现 前，前，3030％～％～5050％的患者即可有情感障碍，认为与％的患者即可有情感障碍，认为与 疾病病理过程累及脑干的疾病病理过程累及脑干的5-5-羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)能和去甲能和去甲 肾上腺素能神经元有关除此之外，肾上腺素能神经元有关除此之外，1-1-氨基丁酸氨基丁酸 能神经传递损害是癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍的能神经传递损害是癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍的 重要机制在重要机制在PDPD中，多巴胺能神经递质损害可能中，多巴胺能神经递质损害可能 与淡漠、忧郁及缺乏始动性有关，去甲肾上腺素与淡漠、忧郁及缺乏始动性有关，去甲肾上腺素 和多巴胺缺乏的致抑郁作用可能比和多巴胺缺乏的致抑郁作用可能比5-HT5-HT重要重要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制其他机制其他机制已有初步的研究提示神经系统疾病与情感障已有初步的研究提示神经系统疾病与情感障 碍可能具有共同的遗传背景或易感性。

碍可能具有共同的遗传背景或易感性5050％的％的 伴发抑郁障碍的癫痫患者有家族史炎症、免伴发抑郁障碍的癫痫患者有家族史炎症、免 疫异常等复杂机制参与了卒中、疫异常等复杂机制参与了卒中、PDPD、、MSMS的抑的抑 郁障碍的发病常见的各种治疗药物郁障碍的发病常见的各种治疗药物( (如皮质如皮质 类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药、类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药、B B阻滞剂、阻滞剂、 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂) )也会诱发或加重情感障碍也会诱发或加重情感障碍神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点说明：说明：本共识中抑郁障碍和焦虑障碍主要是指本共识中抑郁障碍和焦虑障碍主要是指抑郁和焦虑状态抑郁和焦虑状态n n即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或 自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影 响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病 诊断标准诊断标准神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现n n核心症状核心症状n n情绪低落情绪低落n n兴趣减退、愉快感丧失兴趣减退、愉快感丧失n n生活枯燥乏味生活枯燥乏味n n非核心症状：非核心症状：n n生理症状生理症状n n焦虑症状焦虑症状n n其他症状其他症状神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现n n过份焦虑过份焦虑n n过份担心过份担心n n恐惧或害怕恐惧或害怕神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点与经典的抑郁障碍不同的特点与经典的抑郁障碍不同的特点 (1)(1)躯体症状主诉为主躯体症状主诉为主 (2) (2) 以以轻型抑郁轻型抑郁(minor depression)(minor depression)、心境恶劣或不符合诊、心境恶劣或不符合诊 断标准的断标准的“ “亚综合征抑郁亚综合征抑郁” ”(subsyndromaldepr(subsyndromaldepressionession) )多见多见 (3)(3)情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元 区分区分 (4)(4)与经典的抑郁症患者能认识到情绪抑郁相反，神经系与经典的抑郁症患者能认识到情绪抑郁相反，神经系 统疾病患者会统疾病患者会“ “掩饰掩饰” ”或不认识到自己有抑郁。

或不认识到自己有抑郁神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点卒卒中伴发抑中伴发抑郁焦虑障碍的特点郁焦虑障碍的特点n患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说 或识别n n除少数达到重症抑郁外，多数患者表现为轻除少数达到重症抑郁外，多数患者表现为轻 度抑郁度抑郁n n要注意区别要注意区别PSDPSD与忽略或假性延髓麻痹的情与忽略或假性延髓麻痹的情 感失禁感失禁神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点n n抑郁很可能是抑郁很可能是ADAD的前驱症状的前驱症状n n典型表现为缺乏兴趣和快感，易有自主神经性症状典型表现为缺乏兴趣和快感，易有自主神经性症状 、昼夜情绪波动、激惹、焦虑、恐惧及错觉、昼夜情绪波动、激惹、焦虑、恐惧及错觉n n典型的典型的自自罪、自杀观念则较少罪、自杀观念则较少n nVaDVaD患者患者，特别是皮质下小血管病性者，特别是皮质下小血管病性者，抑郁障碍，抑郁障碍 持续时间长，突出表现为始动性差、精神运动迟缓持续时间长，突出表现为始动性差、精神运动迟缓 、执行功能障碍和淡漠，对抗抑郁治疗的反应差、执行功能障碍和淡漠，对抗抑郁治疗的反应差神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的临床特点PDPD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点n早期出现，多数与运动症状出现时间平行多数与运动症状出现时间平行n nPDPD症状本身需与焦虑抑郁混淆症状本身需与焦虑抑郁混淆n n晚期抑郁焦虑情绪更易与晚期抑郁焦虑情绪更易与“ “开开- -关关” ”现象伴随现象伴随n nPDPD。