厦门医院医疗质量管理十八条方案（修订稿）.docx

厦门医院医疗质量管理十八条方案（修订稿）第一章 总则第一条 为进一步规范我院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，确保医疗安全，促进医院可持续发展，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、《福建省三级综合性医院评审实施方案》及x市卫生局《医院医疗质量关键环节外部监控方案》等有关规定，经院绩效考核管理委员会讨论修订本方案第二条 本方案适用于在我院工作的所有卫技人员第三条 本方案由质控核算管理部组织实施，各有关职能部门按 将检查奖惩意见送质控核算管理部汇总后进行奖惩兑现第二章 考核办法第四条 医疗质量管理委员会成员由院长、业务副院长及有关职能部门负责人和各临床、医技科室科主任组成，医疗质量管理委员会授权质控核算管理部组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗质量管理工作，按照有关规定进行奖惩对安排参加医疗质量检查的人员，给予相应补贴第五条 建立医疗质量管理长效机制：1、 每季度由院长或业务副院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议2、 每季度由院长或业务副院长至少安排医疗查房一次，及时研究解决相关问题3、 科室建立质控小组，科主任任组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每 进行一次质量检查，并结合职能部门反馈的质量问题进行分析，落实整改。

4、 质控核算管理部根据年初制定的工作计划，每 对科室进行随机抽查；每季组织一次专项检查5、 各有关职能部门组织对科室进行对口检查6、 质控核算管理部不定期组织全院性医疗质量大检查第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合人民币20元，原则上由科室兑现到医疗组或个人科主任个人年终考核与科室全年累积奖惩分数挂钩第七条 建立完善的医疗质量评价和反馈机制：1、 现场反馈和处理2、 院周会及院内网通报3、 季度点评4、 医疗质量考核结果与科室每 绩效奖金、科室评先、个人评先、晋升、聘用、年终考核等挂钩第三章 奖励第八条 经绩效考核管理委员会讨论认定，防范一次他人医疗事故发生的奖10分，防范一次他人严重差错发生的奖5分，兑现个人第四章 罚则第九条 质控核算管理部及相关职能部门安排人员、专家进行质量检查的，无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加的，取消相关委员资格，年终不能评优第十条 科室医疗质量管理：1、 拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣5分2、 值班医师不在岗，发现一次扣5分；值班医师对危重病人未床头交接班，或无交接班记录扣1分；记录不完整每次扣0.5分3、 值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。

4、 急诊病人无特殊情况在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分；推诿病人一例扣3分；急诊外科医师对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分5、 外科、内科系统医师对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分6、 麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分7、 违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果按有关规定另行处理8、 处方或检查违反有关规定，一次扣1分9、 值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的，一次扣1分10、 酒后上岗扣2分11、 违反医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成严重后果的按有关规定处理12、 私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣2分；造成严重后果的按有关规定处理13、 排班未按规范要求填写的扣3分14、 未认真做好各种必备资料记录本记录的，一本扣3分15、 交接班记录项目填写不全的，每例扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分16、 无疑难病例讨论本扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

17、 各级医师对医疗核心制度1项不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷的每人扣1分18、 科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳的病人，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊，1次扣1分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分19、 门急诊医师明显未按专病专收的原则收治病人，一例扣3分；病房未执行专病专治，或有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法，或不需要手术而手术科室擅自扩大手术指征的，一例扣3分20、 开展新技术、新项目，未经过医务部审批，一次扣3分未按照手术分级管理制度对医师进行管理的扣3分；21、 被投诉科室有责任及时向医务部提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务部调查和调解，一次扣3分；22、 科室发生重大医疗过失行为和医疗事故后未及时报告的一次扣5分第十一条 医技科室质量：1、 常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项扣1分；发生不良后果的扣2分2、 医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣1分3、 各种设备应定期保养，未做到一件扣0.5分。

4、 放射科、超声影象科等辅助科室无危重患者抢救预案的，扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分5、 各种化验或检查报告单无故不按时报送，一次扣1分错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分6、 查检验科、输血科室内质量控制情况，不达标每项扣2分；查检验科参加室间质控情况，不达标的每项扣2分；查生物安全管理制度和安全操作规程，发现一处不符合要求扣1分7、 临床用血管理不规范，每例扣1分8、 查门诊病人常规心电图、超声、影像自检查结束到出具结果超30分钟的，每次扣1分未建立和落实对患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果口头（）通知的制度和程序文件，扣4分9、 病理报告应及时，在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片30分钟内出报告，发现1例报告超时扣1分；诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分；报告单书写不符合要求，1份扣0.5分；无会诊审核制度扣1分；发现B级片每例扣0.5分，C级片每例扣1分。

第十二条 运行病历质量扣罚标准：1、 入院记录24小时内完成并打印，每延迟1天扣1分；首次病程记录8小时内完成并打印，每延迟一天扣1分2、 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录在住院医师病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分3、 住院记录、医嘱错字、别字、漏字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）、需用红笔的未用等，每处扣0.5分4、 未注册人员独立值班、开医嘱、检查单未经注册医师审签的，每处扣3分；医师签名不规范（辨认不清、未签全名），每处扣0.5分5、 病程记录未按要求完成，每延迟一天扣0.5分6、 缺主要诊断或主要诊断错误，扣1分7、 重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分8、 上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分9、 上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分10、 医疗文书中重要症状、体征、检验及其它检查报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。

11、 重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分12、 医疗文书及知情同意书中应该有患者或家属签字，未落实一处扣1分13、 医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分医嘱取消、签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分14、 中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分15、 转科记录、阶段小结、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查或特殊治疗等知情同意书、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前小结、重大手术审批单、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.5分16、 病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分；死亡讨论记录未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加讨论、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

17、 病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分18、 医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，各种检查报告单未及时粘贴，每张扣0.5分19、 未在出院后24小时内完成出院记录书写，一例扣1分20、 其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣0.5-3分21、 每份运行病历最高扣分6分第十三条 门急诊病历质量扣罚标准：1、 无正当理由不书写门诊病历，扣4分2、 门急诊患者一般资料漏项、错项每处扣0.2分3、 药物过敏史未填写扣1分4、 门急诊病历中主诉、病史、体检、诊断、处理治疗等遗漏一处扣0.5分5、 门急诊病历无就诊日期（急诊病例应具体到分钟）、每页病历记录缺患者姓名、科室的每处扣0.5分6、 门急诊病历医师未签全名或辨认不清，扣0.5分7、 请会诊无记录，扣0.5分8、 危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分9、 其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚10、 每份门急诊病历最高扣4分第十四条 归档病历质量扣罚：住院病历未按规定时间归档的，每份扣科室2.5分；乙级病历每份扣10分，丙级病历每份扣15分；丢失一份病历扣25分，还需承担相应的责任。

第十五条 护理、院干、医保、药事、科教、干部保健等质量管理，由相应部门制定扣罚标准第五章 附则第十六条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗纠纷及医疗事故赔偿的还需另行处理第十七条 既往院内有关制度与本方案相冲突者，以本方案为准；本方案未涉及内容以原有规定或其它职能科室配套措施为准第十八条 本方案由院绩效考核管理委员会负责解释。