中西医结合医骨伤科学复习重点.doc

中医骨伤科学复习重点 总论 第一章：发展史 1、 晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定2、 蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著3、 宋·宋慈《洗冤集录》是我国现存最早的法医学专著 4、 元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折 5、 元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“ 6、 清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法 第二章、损伤的分类与病因病机 【损伤】 外界各种致伤因素作用于人体，使皮肉、筋骨、脏腑等组织器官出现结构上的破坏和功能上的紊乱，此即为损伤骨伤科学之范畴中，损伤主要涵盖了骨折、脱位、筋伤和内伤骨折系指由于外力的作用，破坏了骨或软骨的.完整性和连_续性者脱位(关节脱位、脱骸、脱臼)，系指外力使构成关节各骨一的骨一端关节面失去了正常的对合关系，发生功能障.碍者筋伤系因外来暴力、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成筋的损伤，其含义与西医学所指的软组织损伤大致相当骨伤科学范畴中.的内伤是指由损伤引起的气血、脏腑、经络组织结构破坏及生理功能障碍，其不同于内科领域里一的内伤概念，为了区别，亦称“内损”。

损伤的分类： 按损伤部位分：外伤（皮肉筋骨脉）和内伤（脏腑损伤以及脏腑、气血、经络功能紊乱） 按损伤性质分：急性损伤（急骤暴力所致）和慢性损伤（劳逸失度或者体位不正确） 按受伤时间分：新伤（2~3周内）和旧伤（/宿伤） 按受伤部位破损情况分：闭合性损伤（钝性暴力损伤而无外部创口）和开放性损伤（锐器、火器或钝性暴力，皮肤、粘膜破损，深部组织与外界相通） 按受伤程度（取决于致伤因素的性质、强度、作用时间长短，受伤部位及其面积大小、深度）分：轻伤和重伤 按伤者的职业特点分：生活性损伤、运动性损伤、工业性损伤、农业性损伤和交通性损伤 按致伤因素的理化性质分：物理性损伤、化学性损伤和生物性损伤 按损伤部位的多少及严重程度分类：单发性损伤、复杂性损伤、多发性损伤（骨折、脱位、筋伤、内伤） 损伤的外因主要是外力伤害，包括直接暴力，间接暴力，肌肉收缩力和持续劳损力四种损伤的内因是指由于人体内部变化的影响而致损伤的因素，包括年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种和七情内伤等 损伤的一般症状体征：疼痛、肿胀青紫、功能障碍 损伤的特殊症状体征：畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、弹性固定。

骨病的一般症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍 骨病的特殊症状体征：畸形、肿块、疮口与窦道、肌肉萎缩、肌肉挛缩第三章、诊断 1、望诊：选择题 测量肢体长度时，应将肢体置于对称的位置上，而且先定出测量的标记，并做好记号，然后用带尺测量两点间的距离四肢长度具体测量方法如下： 1.)上肢长度：从肩峰到桡骨茎突（或中指尖） 2.)上臂长度：肩峰至肱骨外上髁 3.)前臂长度：肱骨外上髁到桡骨茎突 或 尺骨鹰嘴—尺骨茎突 4.)下肢长度：髂前上棘到内踝下缘 或 脐到内踝下缘（适于骨盆骨折和髋部病变时） 5.)大腿长度：髂前上棘到膝关节内缘 6.)小腿长度：膝关节内缘到内踝下缘或腓骨头到外踝下缘 测量肢体周径时，两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部 长度测量临床意义：1.长于健侧伤肢明显增长者，常为脱位的标志，多见于肩、髓等关节向前或向下脱位，亦可见于骨折过度牵引等 2.短于健侧伤在肢体，多系有短缩畸形之骨折;伤在关节，则因脱位而引起，’如髓关节、肘关节之向后脱位等3.粗于健侧有畸形且量之较健侧显著增粗者，多属骨折、关节脱位等重证如无畸形而量之较健侧粗者，多系伤筋肿胀等。

4.细于健侧可为陈伤误治而成筋肉萎缩，或有神经疾患而致肢体瘫痪 重点 9、抽屉试验（Drawer test） 又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤 肌力检查—肌力评级标准 0级：肌力完全消失，无活动完全瘫） I级：肌肉能收缩，但关节不活动接近瘫） II级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力重度瘫） III级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗外来阻力轻度瘫） IV级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱接近正常） V 级：肌力正常正常） 第四章、治疗方法1、内治法分期：1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。

常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主第六章、骨折 概论 1、骨折的定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折 2、病因病机：1）外在因素：直接暴力，间接暴力（一般发生在骨力学结构的薄弱处，分传达暴力和扭转暴力等）、肌肉牵拉，累计应力2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等） 3、骨折的分类 1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折 2）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常见股骨颈外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨（脊柱、跟骨） 3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折： ①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等 ②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等 4）根据骨折程度分类：完全性骨折、不完全性骨折。

5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上） 6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）7)根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤分类：单纯性骨折、复杂性骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤） 8)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位 4、骨折的诊断要点： 1）病史：有外伤史 2）临床症状：局部可见疼痛，肿胀，功能障碍 3）体征：局部压痛，纵轴叩击痛，畸形，骨擦音及异常活动是骨折特有的体征 4）辅助检查：X线检查CT、MRI检查 5）骨折的局部情况：（1）一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍 （2）骨折特征： ①畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变而产生畸形； ②骨擦音：骨折两断端相互碰触或摩擦所产生的音响或摩擦感一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到； ③异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动5.骨折的合并伤和并发症:1）合并伤：骨折的同时合并血管、神经、内脏损伤者称之。

最常见是脑、脊髓和肺部损伤，其实是周围神经损伤，泌尿系统损伤，血管损伤和腹腔内脏损伤2）并发症：骨折后引发的机体病理性反应称之并发症分早期和晚期 早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多脏器衰竭（MODS）等 晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等 6、骨折并发症中的缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折 7、骨折并发症之周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤； 腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂） 8、骨折并发症之损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位 9、骨折的愈合过程：三期：血肿机化期（骨折后3周内）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后） 10、骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准： 1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期 2）骨折的骨性愈合标准：①具备临床愈合标准的条件；②x线显示骨小梁通过骨折线 11、影响骨折愈合的局部因素：骨折断面的接触；断端的血运；损伤的程度；感染的影响；治疗方法的影响（固定和运动）影响骨折愈合的整体因素：年龄、健康情况 12、骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作 13、复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系分闭合复位（手法复位、持续牵引复位）和切开复位 14、骨折的复位标准： 1）解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好 2）功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功无明显妨碍者，称为功能复位 功能复位的标准： A、对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15° B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右 C、长度 ：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm上肢骨折 1.锁骨骨折:多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。

骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角（以颈腕吊带保护，限制活动2-3周）较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周 2.肱骨外科颈骨折：肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起 1）解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折2）临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折 外展型：上臂在外展位，断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角 内收型：上臂在内收位，断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角 肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见） 3）诊断要点： ①病史：外伤病史，间接暴力多见； ②临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限； ③体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常； ④辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查必要时加照腋位和肩胛骨切位粉碎性骨折等行CT三维重建。

4）治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患者，3周后开始活动，有移位进行手法复位 手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形），2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位） 固定方法：夹板固定：超肩关。