多发性骨髓瘤的分层治疗课件.ppt

多发性骨髓瘤的分层治疗血液科1 1多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症 单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血，出血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性2 2多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗WHO诊断标准（（19971997））•主要标准主要标准主要标准主要标准– –1. 1. 1. 1. 组织活检证实有浆组织活检证实有浆组织活检证实有浆组织活检证实有浆细胞瘤细胞瘤细胞瘤细胞瘤– –2. 2. 2. 2. 骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 >30%>30%>30%>30%– –3. 3. 3. 3. 过量血清过量血清过量血清过量血清M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白• •>3.5 g/dL IgG>3.5 g/dL IgG>3.5 g/dL IgG>3.5 g/dL IgG• •2.0 g/dL IgA2.0 g/dL IgA2.0 g/dL IgA2.0 g/dL IgA• •尿中尿中尿中尿中k k k k 或或或或 l l l l轻链轻链轻链轻链 1.0 1.0 1.0 1.0 g/24g/24g/24g/24小时小时小时小时•次要标准次要标准次要标准次要标准– –A. A. A. A. 骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 10-30%10-30%10-30%10-30%– –B. MB. MB. MB. M蛋白未达主要标蛋白未达主要标蛋白未达主要标蛋白未达主要标准的第准的第准的第准的第3 3 3 3项项项项– –C. C. C. C. 溶骨性病变溶骨性病变溶骨性病变溶骨性病变– –D. D. D. D. 正常正常正常正常 Igs Igs Igs Igs 降低降低降低降低• •IgM <500 mg/dLIgM <500 mg/dLIgM <500 mg/dLIgM <500 mg/dL• •IgA <1 g/dLIgA <1 g/dLIgA <1 g/dLIgA <1 g/dL• •IgG <6 g/dLIgG <6 g/dLIgG <6 g/dLIgG <6 g/dL3 3多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗确诊条件•2 2个主要标准个主要标准•1 1个主要个主要 + 1+ 1个次要标准个次要标准–1+B, 1+C, 1+D 1+B, 1+C, 1+D 1+B, 1+C, 1+D 1+B, 1+C, 1+D –2+B, 2+C, 2+D2+B, 2+C, 2+D2+B, 2+C, 2+D2+B, 2+C, 2+D–3+A, 3+C, 3+D3+A, 3+C, 3+D3+A, 3+C, 3+D3+A, 3+C, 3+D•包含包含A A及及B B的三个次要标准的三个次要标准–A+B+C, A+B+DA+B+C, A+B+DA+B+C, A+B+DA+B+C, A+B+D4 4多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗最低诊断标准 （同时符合下列二项）（同时符合下列二项）（同时符合下列二项）（同时符合下列二项）①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）5 5多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗有症状或无症状MM诊断标准有症状有症状有症状有症状MMMMMMMM诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准: : : :①①①①符合符合符合符合MMMMMMMM的诊断标准。

的诊断标准的诊断标准的诊断标准②②②②出现任何出现任何出现任何出现任何ROTIROTIROTIROTI无症状无症状无症状无症状MMMMMMMM诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准: : : :①①①①符合符合符合符合MMMMMMMM的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准②②②②没有任何没有任何没有任何没有任何ROTIROTIROTIROTI的症状的症状的症状的症状与体征与体征与体征与体征 6 6多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗 分 型 IgGIgGIgGIgG型型型型IgAIgAIgAIgA型型型型IgDIgDIgDIgD型型型型IgMIgMIgMIgM型型型型IgEIgEIgEIgE型型型型轻链型轻链型轻链型轻链型双克隆型双克隆型双克隆型双克隆型不分泌型不分泌型不分泌型不分泌型 7 7多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤临床分期系统•多发性骨髓瘤国际分期（ISS)•Durie和Salmon分期标准•染色体异常的危险度分级8 8多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗   Durie Durie 和和SalmonSalmon分期标准分期标准(1975)(1975)分期分期 瘤细胞数瘤细胞数 分期标准分期标准I I期期 <0.6x10<0.6x101212/m/m2 2 1) HB>100g/dl 1) HB>100g/dl；； 2 2）血清钙正常）血清钙正常 3 3））X X线无溶骨病变；线无溶骨病变； 4 4））IgG<50g/LIgG<50g/L；；IgA<30g/LIgA<30g/L 轻链型：轻链型：<4g/24h<4g/24hIIII期期 0.6-1.2x100.6-1.2x101212/m/m2 2 非非I I、非、非IIIIIIIIIIII期期 > 1.2x10> 1.2x101212/m/m2 2 1) HB<85g/L; 1) HB<85g/L; 2) 2) 血钙血钙>12mg/dl>12mg/dl 3) 3) 进展性溶骨性病变进展性溶骨性病变 4) IgG> 70g/L4) IgG> 70g/L；；IgA > 50g/LIgA > 50g/L 尿轻链型尿轻链型> 12g/24h> 12g/24hA:A:血肌苷血肌苷<2.0mg/dl; B:<2.0mg/dl; B:血肌苷血肌苷 > 2.0mg/dl> 2.0mg/dl9 9多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗2M=serum 2 microglobulin in mg/dL; ALB=serum albumin in g/dL2M <3.5 and ALB 3.5ALB Stage 22M <3.5ALB <3.5or Stage 32M 5.5Stage 1ALB <3.5 andStage 2ALBor Stage 3多发性骨髓瘤国际分期(ISS )Greipp PR, et al. Blood 2005; 102: 190aNational Cancer Institute. Cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/myeloma/HealthProfessional2M 3.5–<5.51010多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗诊断时分诊断时分期期5 5年生存年生存率率中位生存中位生存期期I I期期50%50%60 60 个月个月IIII期期40%40%4141个月个月IIIIII期期10-25%10-25%2323个月个月患者生存期 - 依据分期1111多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗ISS分期与D-S分期相比•三期间有显著的生存差异（P<0.0001)•与Durie-Salmon分期相比，能更好的预测结果•未包括细胞遗传学指标1212多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM细胞遗传学分期–高危患者高危患者高危患者高危患者（具有下列任一项者）（具有下列任一项者）（具有下列任一项者）（具有下列任一项者）– –①①①①         荧光原位杂交（荧光原位杂交（荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISHFISHFISHFISH）显示）显示）显示）显示del(17p)del(17p)del(17p)del(17p)、、、、t(4;14)t(4;14)t(4;14)t(4;14)、、、、t(14;16)t(14;16)t(14;16)t(14;16)等染色体异常等染色体异常等染色体异常等染色体异常– –②②②②         13131313号染色体缺失号染色体缺失号染色体缺失号染色体缺失– –③③③③         亚二倍体亚二倍体亚二倍体亚二倍体– –④④④④         浆细胞增殖指数（浆细胞增殖指数（浆细胞增殖指数（浆细胞增殖指数（PCLIPCLIPCLIPCLI））））≥≥≥≥3%3%3%3%–标危患者标危患者标危患者标危患者的遗传学特征为高二倍体、的遗传学特征为高二倍体、的遗传学特征为高二倍体、的遗传学特征为高二倍体、t(11;14)t(11;14)t(11;14)t(11;14)、、、、t(6;14)t(6;14)t(6;14)t(6;14)。

1313多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM细胞遗传学分型意义•针对不同的染色体易位，采用靶位治疗如：针对不同的染色体易位，采用靶位治疗如：针对不同的染色体易位，采用靶位治疗如：针对不同的染色体易位，采用靶位治疗如：t(4;14)t(4;14)t(4;14)t(4;14)表表表表达达达达FGFRFGFRFGFRFGFR3 3 3 3, , , ,络氨酸激酶抑制剂改善了预后络氨酸激酶抑制剂改善了预后络氨酸激酶抑制剂改善了预后络氨酸激酶抑制剂改善了预后•区分高危患者和标危患者高危患者早期接受新药治疗；区分高危患者和标危患者高危患者早期接受新药治疗；区分高危患者和标危患者高危患者早期接受新药治疗；区分高危患者和标危患者高危患者早期接受新药治疗；标危患者以标危患者以标危患者以标危患者以ISSISSISSISS为主要预后指标为主要预后指标为主要预后指标为主要预后指标•存在的困难：存在的困难：存在的困难：存在的困难：MMMMMMMM有丝分裂指数低，分裂象少、质量差，复有丝分裂指数低，分裂象少、质量差，复有丝分裂指数低，分裂象少、质量差，复有丝分裂指数低，分裂象少、质量差，复杂核型异常常见，骨髓标本中浆细胞比例低。

杂核型异常常见，骨髓标本中浆细胞比例低杂核型异常常见，骨髓标本中浆细胞比例低杂核型异常常见，骨髓标本中浆细胞比例低•目前还不能把所有的目前还不能把所有的目前还不能把所有的目前还不能把所有的MMMMMMMM进行明确的分型进行明确的分型进行明确的分型进行明确的分型1515多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM的预后分层因素主要包括•①①患者因素患者因素•②②肿瘤负荷及并发症；肿瘤负荷及并发症；•③③分期；分期；•④ ④ CRPCRP、、LDHLDH、、  2 2M M •⑤⑤细胞遗传学改变细胞遗传学改变1616多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤治疗的目的尽早尽可能地把肿瘤负荷降到最低尽早尽可能地把肿瘤负荷降到最低获得缓解，获得缓解，         延长生存时间延长生存时间改善症状，改善症状，             提高生存质量提高生存质量治疗目的治疗目的治疗策略治疗策略治疗方法治疗方法早期早期应用能获得应用能获得高高CR率率的治疗方法的治疗方法干细胞移植干细胞移植万珂万珂联合方案联合方案其他其他…结结 合合1717多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗19621962 1983198319861986 1996199619991999 2000+2000+双磷酸盐双磷酸盐双磷酸盐双磷酸盐MPMPVADVAD高剂量高剂量高剂量高剂量DexDex高剂量化疗联合高剂量化疗联合高剂量化疗联合高剂量化疗联合ASCTASCT蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂和其它免疫调节和其它免疫调节和其它免疫调节和其它免疫调节药物药物药物药物高剂量马法兰高剂量马法兰高剂量马法兰高剂量马法兰19841984沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺ABMTABMT19981998硼替硼替硼替硼替佐米佐米佐米佐米临临床床床床试验试验19981998Lenalidomide Lenalidomide 临床试验临床试验临床试验临床试验20022002硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米   20032003年年年年5 5月美月美月美月美国上市国上市国上市国上市20042004年年年年4 4月欧月欧月欧月欧盟上市盟上市盟上市盟上市2005 2005 硼替佐米用于治硼替佐米用于治硼替佐米用于治硼替佐米用于治疗初次复发疗初次复发疗初次复发疗初次复发MMMM美国美国美国美国   (3(3月月月月) & ) & 欧欧欧欧洲洲洲洲   (4(4月月月月) )批准批准批准批准2003/42003/420052005 MM治疗的发展历治疗的发展历程程1818多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗治疗原则治疗原则1.无症状骨髓瘤或无症状骨髓瘤或无症状骨髓瘤或无症状骨髓瘤或D-SD-S分期分期分期分期I I期患者可以观察，每期患者可以观察，每期患者可以观察，每期患者可以观察，每3 3月月月月复查复查复查复查1 1次。

次2.有症状的有症状的有症状的有症状的MMMM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗3.年龄年龄年龄年龄≤ ≤6565岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物化剂和亚硝基脲类药物化剂和亚硝基脲类药物化剂和亚硝基脲类药物4.老年骨髓瘤患者，年龄老年骨髓瘤患者，年龄老年骨髓瘤患者，年龄老年骨髓瘤患者，年龄≥ ≥ 6565岁不建议进行干细胞岁不建议进行干细胞岁不建议进行干细胞岁不建议进行干细胞移植   1919多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤治疗的共识多发性骨髓瘤治疗的共识•年轻骨髓瘤患者（年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁）岁）:§自体移植是标准的治疗方案自体移植是标准的治疗方案§生存优势与是否获得生存优势与是否获得CR/VGPR有关有关§诱导诱导/预处理预处理/巩固治疗时加入新药以提高巩固治疗时加入新药以提高CR率率§要避免使用全身放疗要避免使用全身放疗 (TBI)或马利兰或马利兰(BU)§第一次移植后第一次移植后≤ VGPR的病人可进行二次移植的病人可进行二次移植•老年骨髓瘤患者（老年骨髓瘤患者（> 65 岁）岁）:§不建议移植不建议移植§过去的标准方案是过去的标准方案是MP§目前的标准方案是目前的标准方案是MP ＋新药＋新药2020多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM主要治疗方法•化疗：传统化疗方案•细胞因子：主要为干扰素a•靶向治疗：包括反应停和衍生物Lenalidomide及蛋白体酶抑制剂（PS-341万珂）•造血干细胞移植：主要为Auto-sct•并发症及对症支持治疗 2121多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗• •对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足• •适合移植者初治方案适合移植者初治方案适合移植者初治方案适合移植者初治方案– –VADVADVADVAD– –DexDexDexDex– –沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex– –DVDDVDDVDDVD– –Lenalidomide/ Dex Lenalidomide/ Dex Lenalidomide/ Dex Lenalidomide/ Dex （（（（2B2B2B2B类）类）类）类）– –万珂万珂万珂万珂/ Dex / Dex / Dex / Dex （（（（2B2B2B2B类）类）类）类）– –万珂万珂万珂万珂/ / / / 阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素/ Dex / Dex / Dex / Dex （（（（2B2B2B2B类）类）类）类）• •不适合移植者初治方案不适合移植者初治方案不适合移植者初治方案不适合移植者初治方案– –MPMPMPMP– –MPTMPTMPTMPT（（（（1 1 1 1类）类）类）类）– –万珂万珂万珂万珂+ MP + MP + MP + MP （（（（2B2B2B2B类）类）类）类）– –VADVADVADVAD– –DexDexDexDex– –沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex– –DVD DVD DVD DVD （（（（2B2B2B2B类）类）类）类）MM化疗方案化疗方案• •维持治疗方案维持治疗方案维持治疗方案维持治疗方案– –强的松强的松强的松强的松 （（（（2B2B2B2B类）类）类）类） – –干扰素（干扰素（干扰素（干扰素（2B2B2B2B类）类）类）类） • •解救治疗方案解救治疗方案解救治疗方案解救治疗方案– –重复上次方案（若重复上次方案（若重复上次方案（若重复上次方案（若> 6> 6> 6> 6个月后复发）个月后复发）个月后复发）个月后复发）– –万珂（万珂（万珂（万珂（1 1 1 1 类）类）类）类）– –万珂万珂万珂万珂/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex– –Lenalidomide/ DexLenalidomide/ DexLenalidomide/ DexLenalidomide/ Dex– –LenalidomideLenalidomideLenalidomideLenalidomide– –环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺-VAD-VAD-VAD-VAD– –大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺– –沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺– –沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex– –DT-PACEDT-PACEDT-PACEDT-PACE– –DexDexDexDex2222多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MP方案•MPMPMPMP为传统的经典一线方案。

为传统的经典一线方案为传统的经典一线方案为传统的经典一线方案 用法：用法：用法：用法：M 9mg/m2.d M 9mg/m2.d M 9mg/m2.d M 9mg/m2.d P 100mg/d, P 100mg/d, P 100mg/d, P 100mg/d,连用连用连用连用4 4 4 4天天天天 28282828天为一疗程天为一疗程天为一疗程天为一疗程 M 5mg/m2.d M 5mg/m2.d M 5mg/m2.d M 5mg/m2.d P 40mg/d, P 40mg/d, P 40mg/d, P 40mg/d,连用连用连用连用7 7 7 7天28282828天为一疗程天为一疗程天为一疗程天为一疗程2323多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗• 年龄年龄≥≥6565岁（岁（65-9265-92岁）岁）113113例应用例应用MPMP方案方案治疗，有效率治疗，有效率69%69%，，Ⅰ-ⅡⅠ-Ⅱ期中位生存期期中位生存期7070个月；个月；ⅢⅢ期患者为期患者为3838个月。

美国东部癌个月美国东部癌症协作组）症协作组）2424多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗VAD方案•用法：长春新碱（用法：长春新碱（V V）：）：0.4mg0.4mg静滴静滴d1-d4d1-d4 阿霉素（阿霉素（A A）：）：9mg/ m9mg/ m2 2 静注静注d1-d4d1-d4 地塞米松（地塞米松（D D）：）：40mg40mg口服口服d1-d4d1-d4、、 d9-d12d9-d12、、d17-d20d17-d20 4 4周为一疗程，周为一疗程，4 4个疗程的疗效对初治患者个疗程的疗效对初治患者有效率约为有效率约为75%75%，对复发或难治患者有效，对复发或难治患者有效率约为率约为50%50%C-VADC-VAD的疗效与的疗效与VADVAD相似2525多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗VAD方案VADVAD以往是治疗复发和难治性以往是治疗复发和难治性MMMM的最佳方案的最佳方案 有效率较高，对骨髓抑制作用较小有效率较高，对骨髓抑制作用较小。

近年经常与靶向药物联合应用，取得了近年经常与靶向药物联合应用，取得了满意效果，满意效果， 其疗效主要为大剂量地塞米松的作用其疗效主要为大剂量地塞米松的作用因此在制定方案时最好不要减少用地塞米松因此在制定方案时最好不要减少用地塞米松的剂量和天数的剂量和天数2626多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗地塞米松治疗地塞米松治疗MM•应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达10%10%，，，，E4A03E4A03试试试试验小剂量死亡率小于验小剂量死亡率小于验小剂量死亡率小于验小剂量死亡率小于2% 2% •小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染率相关死亡率（率相关死亡率（率相关死亡率（率相关死亡率（低剂量地塞米松低剂量地塞米松低剂量地塞米松低剂量地塞米松120-160mg/120-160mg/周期而不是周期而不是周期而不是周期而不是经典的经典的经典的经典的1212天一周期即天一周期即天一周期即天一周期即480mg/480mg/周期）周期）周期）周期） •小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以获得很好的缓解率获得很好的缓解率获得很好的缓解率获得很好的缓解率   •未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案2727多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM的细胞因子治疗•a-a-干扰素（干扰素（IFN aIFN a）） IFN aIFN a用于治疗用于治疗MMMM已已3030余年，对具有免余年，对具有免疫缺陷的老年疫缺陷的老年MMMM患者能起到调节免疫，帮患者能起到调节免疫，帮助抗病毒感染的作用外，主要还能够下调助抗病毒感染的作用外，主要还能够下调IL-6RIL-6R和抑制瘤细胞生长的作用。

因此曾作和抑制瘤细胞生长的作用因此曾作为为MMMM的诱导缓解或维持治疗其疗效至少的诱导缓解或维持治疗其疗效至少需要持续应用需要持续应用3 3个月方可评价个月方可评价2828多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗•欧洲多中心评价欧洲多中心评价欧洲多中心评价欧洲多中心评价IFN-a-2bIFN-a-2bIFN-a-2bIFN-a-2b长期应用的效果，共长期应用的效果，共长期应用的效果，共长期应用的效果，共583583583583例，均用例，均用例，均用例，均用MPMPMPMP方案，随机对比用或不用方案，随机对比用或不用方案，随机对比用或不用方案，随机对比用或不用IFNIFNIFNIFN效果，并效果，并效果，并效果，并于于于于1 1 1 1、、、、6 6 6 6、、、、12121212、、、、24242424、、、、36363636、、、、48484848个月随访并评价病人的个月随访并评价病人的个月随访并评价病人的个月随访并评价病人的生活质量，第生活质量，第生活质量，第生活质量，第1 1 1 1年应用组经常伴有发热、乏力、恶年应用组经常伴有发热、乏力、恶年应用组经常伴有发热、乏力、恶年应用组经常伴有发热、乏力、恶心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，24242424个月个月个月个月60%60%60%60%病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳定期较未用组延长定期较未用组延长定期较未用组延长定期较未用组延长5 5 5 5——6 6 6 6个月，由于存在较多的副个月，由于存在较多的副个月，由于存在较多的副个月，由于存在较多的副作用，影响日常生活，因此得不偿失作用，影响日常生活，因此得不偿失作用，影响日常生活，因此得不偿失作用，影响日常生活，因此得不偿失（（WisloffWisloff，，19961996））2929多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗靶向治疗靶向治疗•反应停及衍生物反应停及衍生物•蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂3030多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗反应停反应停•西德研制成功（西德研制成功（19531953）为谷氨酸衍生物）为谷氨酸衍生物•英国按催眠药推广应用（英国按催眠药推广应用（19571957））•世界世界4646个国家用于孕妇止吐（个国家用于孕妇止吐（1957-19611957-1961））•海豹儿畸形而禁用海豹儿畸形而禁用•美国美国FDAFDA批准上市（批准上市（19981998）用于治疗瘤型麻）用于治疗瘤型麻风、风、AIDSAIDS相关并发症、相关并发症、GVHDGVHD、结节性红斑、结节性红斑以及以及MMMM、、MDSMDS等等3131多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗治疗机理治疗机理•抑制了体内血管内皮生长因子（抑制了体内血管内皮生长因子（VEGFVEGF）和）和碱性成纤维细胞生长因子（碱性成纤维细胞生长因子（b FGFb FGF）的促血）的促血管新生作用，切断微环境的支持管新生作用，切断微环境的支持•抑制高抑制高TNFαTNFα的合成从而降低的合成从而降低MMMM细胞依赖的细胞依赖的IL-6IL-6自分泌和旁分泌的水平自分泌和旁分泌的水平3232多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗•抑抑抑抑制制制制整整整整合合合合素素素素的的的的表表表表达达达达从从从从而而而而制制制制止止止止MMMMMMMM细细细细胞胞胞胞的的的的转转转转移移移移以以以以及及及及与与与与血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用•增增增增加加加加CD8CD8CD8CD8+ + + +细细细细胞胞胞胞（（（（Th1Th1Th1Th1））））降降降降低低低低CD4CD4CD4CD4+ + + +/CD8/CD8/CD8/CD8+ + + +比比比比例例例例从从从从而而而而促促促促进进进进IFN-γIFN-γIFN-γIFN-γ、、、、IL-2IL-2IL-2IL-2的分泌，影响的分泌，影响的分泌，影响的分泌，影响MMMMMMMM细胞的增值细胞的增值细胞的增值细胞的增值 （（BellamyBellamy等，等，19991999）） 3333多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗•ThThThTh对初治、复发和难治性对初治、复发和难治性对初治、复发和难治性对初治、复发和难治性MMMMMMMM均有效，与均有效，与均有效，与均有效，与•化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长•期透析的期透析的期透析的期透析的MMMMMMMM病人，亦可作为病人，亦可作为病人，亦可作为病人，亦可作为Auto-SCTAuto-SCTAuto-SCTAuto-SCT前代前代前代前代•替替替替VADVADVADVAD方案作为第一线治疗，因此适应症的范方案作为第一线治疗，因此适应症的范方案作为第一线治疗，因此适应症的范方案作为第一线治疗，因此适应症的范•围较广。

围较广• (Caro.2005)(Caro.2005)3434多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗ThTh的标准用法的标准用法•起始量起始量 200mg/d200mg/d•若无严重不良反应，可耐受者每两周增加若无严重不良反应，可耐受者每两周增加 200mg/d200mg/d•最高剂量为最高剂量为 800mg/d800mg/d•疗程至少疗程至少4 4周周3535多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗反应停的不良反应•乏力、困倦、抑郁乏力、困倦、抑郁•食欲减退、便秘食欲减退、便秘•发热、皮疹发热、皮疹•神经功能失调、共济失调、末梢神经炎神经功能失调、共济失调、末梢神经炎•高凝状态到深静脉血栓（高凝状态到深静脉血栓（DVTDVT）为比较重的）为比较重的副作用3636多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗个体化用药多数作者认为起始剂量应为多数作者认为起始剂量应为100mg/d100mg/d，一般增，一般增至至 400mg/d400mg/d即可，个人耐受良好的病人可即可，个人耐受良好的病人可增至增至800mg/d800mg/d，所得较好疗效后维持量约，所得较好疗效后维持量约200mg/d200mg/d，睡前顿服，疗程至少，睡前顿服，疗程至少3 3个月，有个月，有的强调的强调1212个月，甚至已用个月，甚至已用4444个月，强调个个月，强调个体化体化。

3737多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗蛋白酶体抑制物蛋白酶体抑制物•通称通称 Bortezomib (Bortezomib (硼替佐米硼替佐米) )又名又名VelcadeVelcade（万珂），代号（万珂），代号PS-341PS-341，是，是20032003在在欧美上市的治疗欧美上市的治疗MMMM的新药的新药•主要用于复发和难治性主要用于复发和难治性MMMM患者，亦可作为患者，亦可作为一线应用一线应用 （Mitisiades 2005）3838多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗8例例MM分享分享• 某医院血液科万珂治疗病例某医院血液科万珂治疗病例3939多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗硼替佐米治疗患者硼替佐米治疗患者临床资料临床资料Ø男男 7例例    女女 1例；例；Ø平均年龄平均年龄   74 岁岁 (36-82) ；；Ø 分期分期 III A  5例例     IIIB  3例；例；Ø中位中位WBC  2.7×109/L (1.0-9.7)；；Ø中位中位HB     78 g/L(60-145) ；；Ø中位中位PLT   75×109/L (36-198）。

4040多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗硼替佐米治疗硼替佐米治疗临床资料临床资料ØIgG型型  4例例   IgA  2例例   Light chain  2例；例；Ø中位硼替佐米首治疗程中位硼替佐米首治疗程2(2-4)疗程；疗程；4141多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗治疗方案治疗方案Ø治疗方案为治疗方案为V-DØ硼替佐米剂量硼替佐米剂量1.0~1.3mg/m2  d1，，4，，8，，11;4242多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗 结结 果果初治初治初治初治再治疗再治疗再治疗再治疗CRCR2 20 0VGPRVGPR2 2PRPR2 22 2应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗8 8例例MMMM疗效疗效4343多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应首治首治首治首治再治疗再治疗再治疗再治疗血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少2 23 3粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少3 33 3乏力乏力乏力乏力1 12 2带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹1 1其它其它其它其它1 13 3应用硼替佐米再治疗应用硼替佐米再治疗8 8例例MMMM不良反应不良反应4444多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗常规化疗方案应用于初治患者的常规化疗方案应用于初治患者的疗效疗效•MPMPMPMP缓解率为缓解率为缓解率为缓解率为60606060％，％，％，％，CR/nCRCR/nCRCR/nCRCR/nCR一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过5%5%5%5%•VADVADVADVAD的缓解率与的缓解率与的缓解率与的缓解率与MPMPMPMP相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快•DVDDVDDVDDVD与与与与VADVADVADVAD疗效相近，安全性较好疗效相近，安全性较好疗效相近，安全性较好疗效相近，安全性较好•DexDexDexDex（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为41414141％％％％1 1 1 1•沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex的缓解率为的缓解率为的缓解率为的缓解率为63636363％，％，％，％，CR*CR*CR*CR*为为为为4% 4% 4% 4% 1 1 1 1•万珂多种联合方案（万珂多种联合方案（万珂多种联合方案（万珂多种联合方案（VD/PAD/VMPVD/PAD/VMPVD/PAD/VMPVD/PAD/VMP）的缓解率）的缓解率）的缓解率）的缓解率（（（（CR+PRCR+PRCR+PRCR+PR）为）为）为）为80-95%80-95%80-95%80-95%，，，， CR/nCRCR/nCRCR/nCRCR/nCR为为为为20-40%20-40%20-40%20-40% *CR: 免疫固定电泳阴性，且骨髓浆细胞<3%1. Rajkumar et al. ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM, J Clin Oncol. 2006, 24:431.4545多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗研究研究研究研究病病病病例例例例方案方案方案方案CR/nCCR/nCR RCR+PCR+PR R干细胞干细胞干细胞干细胞 采集采集采集采集参考文献参考文献参考文献参考文献RajkumarRajkumar100100DexDex0%0%50%50%YesYesJCO 2006JCO 2006GoldschmiGoldschmidtdt203203VAD VAD 3%3%63%63%YesYesASH 2005ASH 2005RifkinRifkin9797DVdDVd3%3%43%43%YesYesCancer Cancer 20062006IFM90IFM90100100VMCPVMCP5%5%52%52%Yes/NoYes/NoNEJM NEJM 19961996PalumboPalumbo126126MPMP7%7%48%48%NoNoLancet Lancet 20062006初治患者常规化疗的缓解率欠佳初治患者常规化疗的缓解率欠佳4646多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤诱导治疗多发性骨髓瘤诱导治疗:新药联合方案新药联合方案A=doxorubicin; D=dexamethasone; M=melphalan; P=PS341 (硼替佐米); R=lenalidomide; T=thalidomide; V=硼替佐米.研究研究病例病例方案方案CR/nCRCR/nCRCR+PRCR+PR干细胞采集干细胞采集参考文献参考文献FaconFacon124124MPTMPT16%16%81%81%NoNoASCO 2006ASCO 2006PalumbPalumbo o129129MPTMPT16%16%76%76%NoNoLancet Lancet 20062006PalumbPalumbo o2020MPRMPR10%10%70%70%NoNoASH 2005ASH 2005MateosMateos6060MPVMPV32%32%89%89%NoNoBlood Blood 20062006OakerveOakervee e4040PADPAD29%29%95%95%YesYesBrJHBrJH 2005 2005WangWang3636VTDVTD19%19%92%92%YesYesASH 2005ASH 20054747多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM诱导治疗诱导治疗年龄年龄≤65岁、适合自体干细胞移植者岁、适合自体干细胞移植者VAD ± T、、TD、、BDPAD (万珂万珂+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) DVD(脂质体阿霉素脂质体阿霉素+长春新碱长春新碱+地塞米松地塞米松)BTD（万珂＋沙利度胺＋地塞米松）（万珂＋沙利度胺＋地塞米松） 诱导治疗诱导治疗4 4疗程，或疗程，或4 4个疗程以下但已经个疗程以下但已经达到达到PRPR或更好疗效者，可进行干细胞动员采或更好疗效者，可进行干细胞动员采集。

集 对高危患者可预防使用抗凝治疗对高危患者可预防使用抗凝治疗 4848多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM诱导治疗诱导治疗年龄年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者岁，或不适合自体干细胞移植者血血Cr≥176mmol者者VAD、、TD、、PAD 、、DVD直到获得直到获得PR及以上疗效及以上疗效血血Cr≤176mmol者者MP、、M2、、MPV、、MPT直到获得直到获得PR及以上疗效及以上疗效4949多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗强化治疗•化疗化疗•大剂量化疗大剂量化疗+自体移植自体移植•异基因移植异基因移植5050多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗自体干细胞移植自体干细胞移植①①自体造血干细胞移植常在有效化疗后自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物用含烷化剂和亚硝基脲类药物②②第一次自体干细胞移植后，获得第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后植一般在第一次移植后6月内进行。

月内进行③③第一次自体干细胞移植后，获得第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益 5151多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗ASCT与常规化疗的比较• 临床效果临床效果临床效果临床效果 IFMIFMIFMIFM随机对照研究随机对照研究随机对照研究随机对照研究: N=200, : N=200, : N=200, : N=200, 随访随访随访随访7 7 7 7年年年年 ASCT CTASCT CT CR 38 CR 38％％ 14 14 ％％ EFS 16% 8%EFS 16% 8% OS 43 OS 43％％ 2525％％ 非随机对照：初治反应率非随机对照：初治反应率非随机对照：初治反应率非随机对照：初治反应率75757575～～～～90909090％，％，％，％， CR 20CR 20CR 20CR 20～～～～60606060％％％％ 5252多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗 异基因干细胞移植•对多发性骨髓瘤患者可以进行自体对多发性骨髓瘤患者可以进行自体- -降低预处降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。

半年内进行•清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行5353多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗 维持治疗维持治疗时机维持治疗时机：ü不进行干细胞移植的不进行干细胞移植的不进行干细胞移植的不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效患者在取得最佳疗效患者在取得最佳疗效患者在取得最佳疗效后再巩固后再巩固后再巩固后再巩固2 2 2 2疗程后进行疗程后进行疗程后进行疗程后进行ü自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植后达到后达到后达到后达到VGPRVGPRVGPRVGPR及以上及以上及以上及以上疗疗效后进行效后进行效后进行效后进行维持治疗药物维持治疗药物：ü反应停反应停反应停反应停50~200mg/d50~200mg/d50~200mg/d50~200mg/d，，，，QNQNQNQNü强的松强的松强的松强的松50mg/d,QOD50mg/d,QOD50mg/d,QOD50mg/d,QODü干扰素干扰素干扰素干扰素3MU, QOD3MU, QOD3MU, QOD3MU, QOD5454多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗治疗阶段维持的监测和管理 维持阶段如无维持阶段如无ROTIROTI的证据的证据•第一年每第一年每3 3个月复查以上指标；个月复查以上指标；•第二年以上每第二年以上每6 6个月复查以上指标个月复查以上指标。

5555多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗原发耐药原发耐药MM患者的治疗患者的治疗①①换用未用过的新的方案，如能获得换用未用过的新的方案，如能获得PRPR及以上疗效及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；②②符合临床试验者，进入临床试验符合临床试验者，进入临床试验5656多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM复发的治疗复发的治疗 化疗后复发化疗后复发①①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；②②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；效者，换用以前未用过的新方案；③③条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）； 移植后复发移植后复发①①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；用的、含新药的方案；②②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；方案，可考虑异基因造血干细胞移植； 5757多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗复发和难治多发性骨髓瘤•硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米+ +小剂量马法兰小剂量马法兰小剂量马法兰小剂量马法兰（（（（2121例）例）例）例）        ----ORR  47----ORR  47％，％，％，％，CR/nCR 15CR/nCR 15％％％％   ；；；；PFS 8 PFS 8 月月月月        ----3/4----3/4级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血和低钙血症。

贫血和低钙血症贫血和低钙血症贫血和低钙血症        当再加入沙利度胺和强的松后，当再加入沙利度胺和强的松后，当再加入沙利度胺和强的松后，当再加入沙利度胺和强的松后，ORRORR上升至上升至上升至上升至6767％，％，％，％，但是但是但是但是CR/nCRCR/nCR变化不大（变化不大（变化不大（变化不大（1717％）％）％）％）•硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松        ----ORR 66----ORR 66％％％％   ，，，，CR/nCR37%CR/nCR37%，，，，PFS  9.6PFS  9.6月月月月        ----3----3级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞减少、贫血和周围神经病变减少、贫血和周围神经病变减少、贫血和周围神经病变减少、贫血和周围神经病变   5858多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM疗效标准•严格意义的完全缓解严格意义的完全缓解严格意义的完全缓解严格意义的完全缓解（（（（sCRsCRsCRsCR））））•完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解(CR)(CR)(CR)(CR)•接近完全缓解接近完全缓解接近完全缓解接近完全缓解(nCR)(nCR)(nCR)(nCR)•非常好的部分缓解非常好的部分缓解非常好的部分缓解非常好的部分缓解(VGPR)(VGPR)(VGPR)(VGPR)•部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解(PR)(PR)(PR)(PR)•微小缓解微小缓解微小缓解微小缓解(MR)(MR)(MR)(MR)•无变化无变化无变化无变化(NC)(NC)(NC)(NC)•平台期平台期平台期平台期•疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展(PD)(PD)(PD)(PD)•完全缓解后复发完全缓解后复发完全缓解后复发完全缓解后复发5959多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗完全缓解（CR）•必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：•血清和尿血清和尿M M蛋白免疫固定电泳均为阴性；蛋白免疫固定电泳均为阴性；•软组织浆细胞瘤消失；软组织浆细胞瘤消失；•溶骨病变在范围或数量上没有增加；溶骨病变在范围或数量上没有增加；•骨髓浆细胞骨髓浆细胞<5<5％（如对不分泌型骨髓瘤，％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔需至少二次至少间隔6 6周或以上骨髓检查，周或以上骨髓检查，其浆细胞均其浆细胞均<5<5％）。

％）6060多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗严格意义的完全缓解（sCR）、接近完全缓解（nCR） sCRsCR在在在在CRCRCRCR的基础上，血的基础上，血的基础上，血的基础上，血清游离轻链比值正常清游离轻链比值正常清游离轻链比值正常清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或和骨髓（免疫组化或和骨髓（免疫组化或和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现免疫荧光法）未发现免疫荧光法）未发现免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞克隆性浆细胞克隆性浆细胞克隆性浆细胞 nCRnCR除免疫固定电泳阳除免疫固定电泳阳除免疫固定电泳阳除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指性以外，其它各项指性以外，其它各项指性以外，其它各项指标均达到标均达到标均达到标均达到CRCRCRCR标准6161多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解 （PR） VGPR：血血MM蛋白下降蛋白下降≥ ≥9090％和尿轻链％和尿轻链<100mg/24h<100mg/24h但又未达但又未达到到CRCR标准PR：必须符合以下所有必须符合以下所有条件条件•血清血清MM蛋白下降蛋白下降≥ ≥5050％％（对不分泌型骨髓瘤，（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降要求骨髓浆细胞下降≥ ≥5050％）；％）；•24h24h尿轻链下降尿轻链下降≥ ≥9090％％或小于或小于200mg/24h200mg/24h；；•软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小≥ ≥5050％；％；•溶骨病变在范围或数溶骨病变在范围或数量上没有增加。

量上没有增加6262多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗微小缓解（MR） 必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：•血清血清M M蛋白水平下降蛋白水平下降2525％－％－4949％（不分泌型％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降2525％－％－4949％）；％）；•24h24h尿轻链下降尿轻链下降5050％－％－8989％但大于％但大于200mg/24h200mg/24h；；•软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小2525％－％－4949％；％；•溶骨病变在范围或数量上没有增加溶骨病变在范围或数量上没有增加6363多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗无变化（NC）、平台期 NCNC：：介于微小缓解和疾介于微小缓解和疾介于微小缓解和疾介于微小缓解和疾病进展之间病进展之间病进展之间病进展之间 平台期：平台期：无进行性骨无进行性骨无进行性骨无进行性骨髓瘤相关性器官或功髓瘤相关性器官或功髓瘤相关性器官或功髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及能损害的证据以及能损害的证据以及能损害的证据以及M M M M蛋蛋蛋蛋白和白和白和白和24h24h24h24h尿轻链分泌水尿轻链分泌水尿轻链分泌水尿轻链分泌水平变化平变化平变化平变化<25<25<25<25％并持续％并持续％并持续％并持续3 3 3 3个月以上。

个月以上个月以上个月以上6464多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗疾病进展（PD） 在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况：在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况：在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况：在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况：•血清血清血清血清M M M M蛋白水平上升蛋白水平上升蛋白水平上升蛋白水平上升> > > >基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525％和％和％和％和/ / / /或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加>5g/L>5g/L>5g/L>5g/L；；；；•24h24h24h24h尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加> > > >基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525％和％和％和％和/ / / /或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加200mg200mg200mg200mg；；；；•骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加> > > >基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525％，绝对值增加％，绝对值增加％，绝对值增加％，绝对值增加10101010％；％；％；％；•原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；•出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；•出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>2.8mmol/L>2.8mmol/L>2.8mmol/L>2.8mmol/L或或或或11.5mg/dL11.5mg/dL11.5mg/dL11.5mg/dL）。

6565多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗CR后复发在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：•血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M M M M蛋白；蛋白；蛋白；蛋白；•骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例≥≥≥≥5 5 5 5％；％；％；％；•出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；•软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；•不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙钙钙钙>2.8mmol/L>2.8mmol/L>2.8mmol/L>2.8mmol/L）6666多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗MM的总体治疗策略诱导:•￿VAD￿or￿VDD•￿沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松•￿MP￿or￿MPT大大剂量化量化疗强强的松的松￿/￿地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松诱导巩固维持•￿雷雷诺度胺度胺+￿地塞米松地塞米松•￿硼替佐米硼替佐米+地塞米松地塞米松•￿硼替佐米硼替佐米+￿阿霉素阿霉素•￿硼替佐米硼替佐米/环磷磷酰胺胺/地塞地塞米松米松•MPR•其他组合二次移植二次移植自体自体+￿异体异体新新药巩固巩固雷雷诺度胺度胺￿+地塞米松地塞米松硼替佐米硼替佐米组合合…其他其他或无维持初始治疗6767多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗 小结•MMMM的分层治疗将成为未来治疗的趋势的分层治疗将成为未来治疗的趋势•决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素•根据危险因素选择个体化治疗方案根据危险因素选择个体化治疗方案6868多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗 谢 谢！6969多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗。