腹泻诊断与治疗进展.ppt

     腹泻诊断与治疗进展腹泻诊断与治疗进展                                                                                  Diarrheal[ [定义定义] ] l 多病原、多因素引起的以大便多病原、多因素引起的以大便次数次数增多和大便增多和大便性状性状异常为主要表现的疾病异常为主要表现的疾病, , 是导致小儿营养不良是导致小儿营养不良, ,生长发育障碍及死生长发育障碍及死亡的常见原因之一亡的常见原因之一. . 腹泻病流行率腹泻病流行率l发病率发病率：：1010亿亿/ /年，其中年，其中5 5亿亿/ /第三世界，第三世界，l死亡率死亡率：： 肿瘤、肿瘤、 (WHO) (WHO) 心脑血管病、心脑血管病、 糖尿病、糖尿病、 腹泻 腹泻：第三世界小儿第一位死因腹泻：第三世界小儿第一位死因全球腹泻病发生率回顾全球腹泻病发生率回顾发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究）发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究）4.8每人每年腹泻发作次数每人每年腹泻发作次数年龄组年龄组Kosek M, etal. The global burden of diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204. Epub 2003 May 1620062006年亚太地区年亚太地区感染性感染性腹泻现状腹泻现状l轮状病毒感染每年导致轮状病毒感染每年导致440,000名名5岁以下儿童岁以下儿童死亡死亡l住院患者的轮状病毒感住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社染率明显高于门诊和社区人群区人群l细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低轮状病毒感染轮状病毒感染细菌性腹泻细菌性腹泻住院住院门诊门诊社区社区食物腹泻病的主要危险腹泻病的主要危险液体 死亡死亡营养不良营养不良脱水脱水5 5岁以下儿童死亡原因分析岁以下儿童死亡原因分析全世界每年死于腹泻儿童全世界每年死于腹泻儿童500-1800万万Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005中国卫生防疫司组织全国调查中国卫生防疫司组织全国调查l发病率发病率：： 8.368.36亿人次亿人次/ /年，年，（（2121省市）省市） 5 5岁以下岁以下2.982.98亿人次亿人次/ /年年 l 5 5岁以下岁以下0.86-3.90.86-3.9次次/ /人人/ /年年l 平均平均2.52.5次次/ /人人/ /年年l 农村农村2.92.9次次/ /人人/ /年年（（8 8省市）每年两个高峰（发病时间）省市）每年两个高峰（发病时间） 7 7、、8 8、、9 9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌 1010、、1111、、1212，轮状病毒，轮状病毒From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.Raven; 1996:1659.BacteriaBacteriaUnknownUnknownRotavirusRotavirusCalicivirusCalicivirusRotavirusRotavirusEscherichia Escherichia colicoliParasitesParasitesOtherOtherbacteriabacteria发达国家发达国家发达国家发达国家Enteric Enteric AdenovirusAdenovirusCalicivirusCalicivirusAstrovirusAstrovirusAdenovirusAdenovirusAstrovirusAstrovirusUnknownUnknown欠发达国家欠发达国家欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布病原体病原体国内病原体国内病原体七省一市：七省一市：1 1、、E.coli,EntropathogenicE.coli,Entropathogenic 2 2、、Rotavirus 3Rotavirus 3、、ShigellaShigella 4 4、、Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni 北京市：北京市：1 1、、 RotavirusRotavirus 3 3、、 ShigellaShigella 2 2、、 E.coli,EntropathogenicE.coli,Entropathogenic 4 4、、SalmonellaSalmonella 上海市：上海市：1 1、、 ShigellaShigella 2 2、、 Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni 3 3、、 RotavirusRotavirus （（8585年后相反）年后相反）肠细胞的防御屏障肠细胞的防御屏障:1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）2-细菌屏障细菌屏障 (菌群菌群)3- 免疫屏障免疫屏障 （（ 分泌型分泌型 IgA））ETECETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌最常检出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（（8 8））:3961:3961––39683968实用医学杂志实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8, 2006; 22(l5):1797-8ETECETEC是我国儿童感染性腹泻是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌的主要病原菌v ETEC ETEC是是> 3> 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；岁腹泻儿童中最常检出的病原菌； v < 3 < 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原体是轮状病毒；岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原体是轮状病毒；l1978年年WHO制定制定《《腹泻病控制规划腹泻病控制规划》》l1984年我国制定年我国制定《《1985-1990腹泻病控制腹泻病控制规划规划》》，，1985年成立年成立“卫生部腹泻专题卫生部腹泻专题委员会委员会”，体现各级对腹泻病防治的重，体现各级对腹泻病防治的重视视腹泻病的易感因素腹泻病的易感因素l1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟l2.生长发育快，所需营养物质相对较多l3.机体防御功能差l4.肠道菌群失调l5.人工喂养腹泻的发病基础腹泻的发病基础l胃肠胃肠分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱 ----分泌量增加分泌量增加 ----消化不完全消化不完全 ----吸收量减少吸收量减少 ----消化道运动加速（运动）消化道运动加速（运动）l最终导致粪便稀薄最终导致粪便稀薄 大便次数增加而形成腹泻大便次数增加而形成腹泻婴幼儿腹泻的病理生理婴幼儿腹泻的病理生理l渗透性腹泻渗透性腹泻: --肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质l分泌性腹泻分泌性腹泻: --细菌分泌肠毒素细菌分泌肠毒素 刺激腺苷酸环化酶刺激腺苷酸环化酶 cAMPcAMP含量增加含量增加肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多l渗出性腹泻渗出性腹泻: --炎症和非炎症肠炎时渗出增多炎症和非炎症肠炎时渗出增多l肠道运动异常肠道运动异常 --肠蠕动增加肠蠕动增加腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒腹泻的致病机理1- 感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短绒毛变短2- 被破坏的吸收性上皮细胞很被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘无刷状缘-无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶 新近轮状病毒腹泻研究新近轮状病毒腹泻研究l渗透性腹泻渗透性腹泻l轮状病毒非结构蛋轮状病毒非结构蛋白白4（（NSP4）、）、NSP4 分泌片段、分泌片段、NSP4肽具有内毒素肽具有内毒素样活性，刺激肠神样活性，刺激肠神经系统（经系统（ENS）引）引起起分泌性腹泻分泌性腹泻感染性腹泻的常见病原及临床表现感染性腹泻的常见病原及临床表现感染性腹泻的常见病原及临床表现感染性腹泻的常见病原及临床表现 肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻病   毒    轮状病毒＋－－    肠道腺病毒（40、41型）＋－－    杯状病毒＋－－    巨细胞病毒＋＋＋细   菌   霍乱弧菌和其它弧菌＋－－   肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－   肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋   肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－   肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋   志贺菌＋＋＋   沙门菌＋＋＋细 菌 肠弯曲杆菌＋＋＋ 耶尔森菌＋＋＋ 艰难梭菌 ＋＋＋ 结核分支杆菌－＋＋原 虫 肠贾第鞭毛虫 ＋－＋ 微小隐孢子虫＋－＋ 小孢子虫＋－＋ 痢疾阿米巴＋＋＋ 结肠小袋纤毛虫＋＋＋线 虫 粪圆线虫－－＋ 血吸虫－＋＋ 肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻感染性腹泻的常见病原及临床表现感染性腹泻的常见病原及临床表现非感染性腹泻的常见病因非感染性腹泻的常见病因•肠道吸收/消化功能障碍•先天性肠病•内分泌性腹泻•肿瘤性•肝脏、胰腺功能异常•炎症性肠病 (IBD)•肠易激综合征(IBS)需特别考虑的特殊急性腹泻综合征需特别考虑的特殊急性腹泻综合征     旅游者腹泻•抗生素相关性腹泻（AAD）（菌群失调、二重感染）•出血性结肠炎（原发病？）•爆发性腹泻•免疫缺陷患者的腹泻（HIV感染、使用免疫抑制剂等）•医院获得性腹泻•毒血症倾向状态下的急性腹泻抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻l抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。

lBartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻l有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素lAAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %～25 %抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻发病机制发病机制 l 肠道菌群紊乱：抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因 l l抗生素干扰糖和胆汁酸代谢l抗生素的直接作用 腹泻病的诊断进展腹泻病的诊断进展鉴别诊断：鉴别诊断：感染性腹泻：感染性腹泻：• 感染病原体的初步鉴别感染病原体的初步鉴别• 特殊病原体的特殊检查特殊病原体的特殊检查对粪便培养的再认识l大多数腹泻为自限性大多数腹泻为自限性l在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少少l3-53-5天才能获得阳性结果天才能获得阳性结果l抗生素滥用使得粪便培养失去意义抗生素滥用使得粪便培养失去意义l病史和临床表现可以为大多数腹泻提供病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据确诊依据粪便培养项目的选择粪便培养项目的选择腹泻类型常规筛查特殊情况下加做检查社区获得或旅行者腹泻沙门菌志贺菌肠弯曲杆菌血性腹泻或出现溶血尿毒综合症（HUS）：O157:H7+shiga毒素最近使用抗生素、化疗或住院：艰难梭菌毒素A和B医院获得性腹泻(入院三天后起病)艰难梭菌毒素A和B爆发流行、年龄>65 岁并有其它伴发症状、免疫抑制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染：沙门氏菌、志贺氏菌、 肠弯曲杆菌血性腹泻：产shiga毒素大肠杆菌怀疑原虫感染贾第鞭毛虫、隐孢子虫、环孢子球虫、贝氏等孢子球虫免疫抑制（特别是HIV+）病人腹泻小孢子虫 、鸟型分支杆菌复合物、巨细胞病毒 一、治疗原则一、治疗原则 预防脱水、预防脱水、 纠正脱水、纠正脱水、 继续饮食、继续饮食、 合理用药。

合理用药 TREATMENTTREATMENT二、饮食治疗饮食治疗 Dietary therapyDietary therapy：：l 继续母乳喂养继续母乳喂养l 6 6月以下用无乳糖配方奶或豆月以下用无乳糖配方奶或豆浆浆 l 6 6月以上用无乳糖配方奶及平月以上用无乳糖配方奶及平常饮食常饮食l三、补液治疗三、补液治疗 Fluid Fluid replacement replacement：：l 口服补液：轻口服补液：轻-中度脱水中度脱水 静脉补液：中静脉补液：中-重度脱水重度脱水（一）（（一）（Oral Rehydration Salt））lWHO推荐第一代推荐第一代ORS l 1000 ml Nacl 3.5gl NaHCO3 2.5g l KCl 1.5gl GS 20 gl （（2/3张液）张液）l第二代第二代ORSl 用枸橼酸盐替代碳酸氢钠用枸橼酸盐替代碳酸氢钠ORS口服理论机制口服理论机制小肠的Na+–葡萄糖的耦联转运吸收Na+–葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Cl-、、水吸收水吸收 Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液 低渗低渗ORSORS疗效优越的循证医学证据疗效优越的循证医学证据荟萃分析结论：荟萃分析结论：•低渗低渗ORSORS可以降低静脉输液率。

可以降低静脉输液率•低渗低渗ORSORS可以减少腹泻量可以减少腹泻量•低渗低渗ORSORS可以降低呕吐率可以降低呕吐率•低渗低渗ORSORS没有发生高钠血症的风险没有发生高钠血症的风险（十）低渗（十）低渗ORSORS常用配方常用配方成份标准ORS(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L）ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠907560氯806545无水葡萄糖1117590钾202025枸橼酸盐101020渗透压(mOsm/L)3112/3张245½张240½张*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受腹泻补锌腹泻补锌锌对小儿肠结构与功能有重要作用锌对小儿肠结构与功能有重要作用, ,缺锌可导致肠绒缺锌可导致肠绒毛萎缩毛萎缩, ,肠道双糖酶活性下降补锌能加速肠黏膜再肠道双糖酶活性下降补锌能加速肠黏膜再生生, ,增加刷状缘酶水平增加刷状缘酶水平腹泻时锌大量丢失腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻时锌大量丢失腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关腹泻和锌缺乏之间形成了恶腹泻的持续时间有关腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环性循环腹泻补锌l补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病程大约缩短程大约缩短20%20%，再发性腹泻减少，再发性腹泻减少20%20%。

急性腹泻：急性腹泻：腹泻次数减少腹泻次数减少25%25%，粪便总量减少，粪便总量减少30%30% 持续性腹泻持续性腹泻（（5 5岁以下）与对照组相比较，岁以下）与对照组相比较， 腹泻可能性减少腹泻可能性减少24%24%，， 治疗失败或死亡率降低治疗失败或死亡率降低42%42%，，腹泻补锌l锌可能的作用机制：锌可能的作用机制：l1、、锌锌离离子子可可以以减减少少NO的的生生成成，，从从而而减减少少NO对对细细胞胞的的损损伤伤，，保护肠粘膜保护肠粘膜l2、、通通过过降降低低胃胃肠肠激激素素分分泌泌，，降降低低小小肠肠上上皮皮细细胞胞cGMP浓浓度度，，促进钠离子与氯离子的吸收促进钠离子与氯离子的吸收l3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关腹泻补锌l急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，l6 6个月龄以上，每天补充锌元素个月龄以上，每天补充锌元素20mg20mg，，l6 6个月龄以下，每天补充锌元素个月龄以下，每天补充锌元素10mg10mg，，l共共10-1410-14天。

天l锌元素锌元素20mg20mg相当于硫酸锌相当于硫酸锌100mg100mg，葡萄糖酸锌，葡萄糖酸锌140mg140mg（三）、微生态疗法：（三）、微生态疗法： 恢复肠道正常菌群的微生态平衡，恢复肠道正常菌群的微生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制 微生态制剂的分类微生态制剂的分类l l益生菌益生菌益生菌益生菌(probiotics(probiotics(probiotics(probiotics）：）：）：）：摄入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；l l益生元益生元益生元益生元(prebiotics)(prebiotics)(prebiotics)(prebiotics)：：：：一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和/ / / /或活性低聚糖；或活性低聚糖；或活性低聚糖；或活性低聚糖；l l合生元合生元合生元合生元(synbiotics)(synbiotics)(synbiotics)(synbiotics)：：：：益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。

再加入维生素、微量元素等再加入维生素、微量元素等再加入维生素、微量元素等真菌类与细菌类益生菌制剂比较项项 目目真菌类益生菌细菌类益生菌在中国已上市产品数在中国已上市产品数亿活：唯一的生理性真菌制剂多达30多种活菌通过胃酸存活率活菌通过胃酸存活率高，耐胃酸，耐氧，生存力强低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐氧作用机理作用机理  直接调节肠道菌群平衡（直接作用于致病菌及其毒素）  间接调节肠道菌群平衡（通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌）腹泻类型与程度腹泻类型与程度轻、中、重：大量水样便、脓血便、IBS、IBD、结肠炎轻到中度，有脓血便患者一般医生会先用抗生素遗传物质传递可能性遗传物质传递可能性无有，特别是含肠球菌类制剂治疗的个体差异治疗的个体差异小较大制剂所含活菌数量制剂所含活菌数量50亿/包，很多较少，一般0.5亿/粒贮存贮存室温必须2～8度低温保存保质期保质期3年最长2年ESPGHAN推荐用于儿童急性腹泻未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外）生理性真菌生理性真菌—布拉氏酵母菌特点布拉氏酵母菌特点1.在胃酸中能存活在胃酸中能存活2.天然对抗所有抗生素（因为不是细菌）天然对抗所有抗生素（因为不是细菌）3.口服后迅速达到肠道有效浓度，服药期口服后迅速达到肠道有效浓度，服药期间保持恒定水平。

停药后间保持恒定水平停药后2-5天粪便中天粪便中找不到布拉氏酵母菌找不到布拉氏酵母菌4.不进入血液循环，不会在肠道中永久种不进入血液循环，不会在肠道中永久种植，无致病作用植，无致病作用布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作用用1.1.抗毒素作用抗毒素作用 分泌蛋白酶，分泌蛋白酶， 抑制霍乱毒素和难抑制霍乱毒素和难辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素 分泌一种蛋白质，抑制肠细胞刷状分泌一种蛋白质，抑制肠细胞刷状缘毒素缘毒素β受体，降低受体，降低CAMP活性，抑制活性，抑制肠细胞液体的大量外分泌肠细胞液体的大量外分泌 治疗分泌性水样腹泻治疗分泌性水样腹泻2.2.刺激肠道免疫系统活性，刺激肠道免疫系统活性， 特别是非特异性免疫功能吞噬特别是非特异性免疫功能吞噬作用和补体作用），作用和补体作用）， 促进肠道促进肠道SIgA产生3.3.激活肠粘膜酶活性激活肠粘膜酶活性 布拉氏酵母菌释放多胺因子布拉氏酵母菌释放多胺因子---- 激激活双糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶）活双糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶）活性，治疗原发性或继发性乳糖不耐受活性，治疗原发性或继发性乳糖不耐受症。

症对症治疗对症治疗l抗腹泻制剂抗腹泻制剂(1) (1) 抗动力药物（原则上不用）抗动力药物（原则上不用） 减少肠蠕动，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制减少肠蠕动，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染，如易蒙停，止泻宁等感染，如易蒙停，止泻宁等(2) (2) 抗分泌药物（消旋卡多曲）抗分泌药物（消旋卡多曲）l 肠肠道道脑脑啡啡肽肽酶酶抑抑制制剂剂；；抑抑制制肠肠道道过过度度分分泌泌；； 第第一一个个可可用用于婴幼儿（于婴幼儿（>1>1个月）的抗腹泻药个月）的抗腹泻药 助消化助消化: : 胰酶胰酶 0.3-0.6g/0.3-0.6g/次次 TidTid 胃蛋白酶合剂胃蛋白酶合剂 2.5-5ml Tid2.5-5ml Tid 预防感染性腹泻预防感染性腹泻————新型疫苗新型疫苗病  原应用和研究中的疫苗伤寒沙门氏菌口服Ty21a和注射用Vi多聚糖霍乱口服活疫苗CVD 103-HgR轮状病毒恒河猴重排疫苗弯曲菌灭活CWC疫苗志贺氏菌宋内氏和福氏2a志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗SC602谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听! !。