婚前医学检查表女性.docx

填写日期:姓 名:身份证号:业:户口所在地属现住址:婚前医学检查表（女性）出生日期:□□□□□□□□□文化程度:民族区（县）邮 编：年—月—0街道（乡）联系:工作单位: 对方姓名:对方编号:编 号:检查日期:血缘关系:无表堂其他既往病史:无心脏病肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢癫痫甲亢癫痫甲亢癫痫甲亢先天疾患其他:手术史：无现病史：无有月经史：初潮年龄经期、周期:量：多中痛经：无轻中重末次月经： 年 月既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月 次早产 次流产子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋与遗传有关的家族史：无盲聋与遗传有关的家族史：无盲聋与遗传有关的家族史：无盲聋哑 精神病 先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无家族近亲婚配：无家族近亲婚配：无有（父母 祖父母 外祖父母）医师签名受检者签名体格检查身高：cm体重：kg血压：/ mmHg特殊体态：无 有精神状态：正常异常 特殊面容：无 有智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常五官：正常异常 甲状腺：正常异常心：心率次/分 心律 杂音：无 有肺：正常异常 肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴： 分泌物：—子宫：附件：—阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：_子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名：实验室及特殊检查检 验 报 告 粘 贴 处检查结果：未见异常:异常情况：疾病诊断：受检女方签名：婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，后果自己承担受检女方签名：转诊医院:转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查结论表》日期： 年月日主检医师签名：说明：各婚检机构可结合实际，增加或完善相关内容和项目。

婚前医学检查表（男性）填写日期：—年—月—日姓名： 出生日期：—年—月身份 证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业:身份 证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业:职业:文化程度:民族户口所在地属区（县）街道（乡）现住址:邮编:□□□□□工作单位:联系:对方姓名:对方编号:编 号: 检查日期：—年—月—日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病 性病 癫痫 甲亢腮腺炎 先天疾患其他:其他:手术史：无有现病史：无有 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女.与遗传有关的家族史：无 盲聋哑 精神病 先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他,患者与本人关系家族近亲婚配：无家族近亲婚配：无有（父母 祖父母 外祖父母）医师签名受检者签名体格检查四肢脊柱：正常异常其他：身高.• cm体重：kg血压:/_mmHg特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力:正常 异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率_次/分 心律杂音：无有—肺：正常异常—肝：未及可及检查医师签名：第二性征：喉结：有 无阴毛：正常 稀少 无生 殖器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及：左 右附睾：双侧正常结节：左 右精索静脉曲张：无有：部位 程度其它检查医师签名：实验室及特殊检查检 验 报 告 粘 贴 处检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：受检男方签名：婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，后果自己承担受检男方签名：转诊医院:转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查结论表》日期： 年月0主检医师签名：说明：各婚检机构可结合实际，增加或完善相关内容和项目。