休克病人的镇静镇痛治疗.ppt

休克患者的镇痛镇静休克患者的镇痛镇静心源性休克的紧急处理心源性休克的紧急处理 1.1.坐坐: : 端坐位端坐位2.2.氧：吸氧氧：吸氧3.3.吗：吗啡肌注吗：吗啡肌注4.4.强：强心剂强：强心剂5.5.……l降低休克患者的焦虑应激降低休克患者的焦虑应激Epidemiology of anxiety for MV patientsAuthorCited fromPatient TypeAnxietyJones CCCM 2001ICU33/45 (73%)Rotondi CCM 2002ICU,MV100/150 (67%)SwaissMEJA 2004ICU,MV37/55 (68%)SharonAJCC 200431 ICUs73/106 (69%)LeurCrt Care 04ICU,MV66/123 (54%)HsiaoAATW2006ICU,MVSerioussympatheticNerveMedullaAdrenalineNon-adrHeartVesselsBronchiSystematic stress responses BeneficialHarmful休克时的交感风暴休克时的交感风暴v休克时大量的内源性儿茶酚胺的释放可诱发机体一系列行为、内分泌以及炎症介质的急剧变化。

紧张与恐惧发生在转运过程中紧张与恐惧发生在转运过程中无机械通气病人更需要镇静 CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况时邻床清醒患者心律失常发生情况病例数病例数N=87CPRCPR时处理措施时处理措施对照组对照组26用软布帘隔离用软布帘隔离 心理组心理组33专职护士对其进行心理护理专职护士对其进行心理护理 镇静组镇静组28给予咪唑安定给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射静脉注射 李秦，马朋林李秦，马朋林 中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2008；；20(4):193-196 Heart rate changes in near bed conscious patients during CPR SBP changes in near bed conscious patients during CPR Plasma epinephrine alterations in near bed conscious patients during CPR  CPRCPR时邻床清醒患者心律失常发生情况时邻床清醒患者心律失常发生情况病例病例数数心律失常例数（百分率）心律失常例数（百分率）总例数总例数 室上速室上速 房性早搏房性早搏 室性早搏室性早搏 短阵室速短阵室速对照组对照组2622（（84.6）） 22（（84.6）） 5（（19.2）） 7（（26.9）） 0（（0））心理组心理组3318（（54.5）） 16（（48.5）） 6（（18.1）） 4（（12.1）） 1（（3.0））镇静组镇静组286（（21.4）） 6 （（21.4）） 0（（0）） 2（（7.1）） 0（（0））P 值值>0.05<0.01 <0.01 <0.05 <0.05 -----李秦，马朋林李秦，马朋林 中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2008；；20(4):193-196 有害的应激反应有害的应激反应v焦虑与躁动焦虑与躁动v增加组织细胞的氧代谢增加组织细胞的氧代谢v加剧组织灌注障碍加剧组织灌注障碍v降低高级生命支持的有效性降低高级生命支持的有效性镇痛和镇静能降低有害的应激反应镇痛和镇静能降低有害的应激反应l降低患者的焦虑应激降低患者的焦虑应激l改善组织灌注改善组织灌注 1947 on the journal of Federation Proceedings对于早期失血性休克动物模型，对于早期失血性休克动物模型，对于早期失血性休克动物模型，对于早期失血性休克动物模型，恰当的镇静剂可能是有好处的恰当的镇静剂可能是有好处的恰当的镇静剂可能是有好处的恰当的镇静剂可能是有好处的在失血性休克尚未变为不可逆前，给予在失血性休克尚未变为不可逆前，给予小剂量苯巴比妥镇静，能起到有效改善小剂量苯巴比妥镇静，能起到有效改善循环、降低病死率等独特的作用循环、降低病死率等独特的作用BACKGROUND:Anesthesia can become inadequate inadvertently or by misjudgment during surgery or emergence, and the surgical stress and pain stimulation will increase without adequate treatment. Overt stimulation may activate the sympathetic nervous system, increase the blood level of catecholamines, and lead to splanchnic arterial vasoconstriction.Dexmedetomidine prevents alterations of intestinal microcirculation that are induced by surgical stress and pain in a novel rat model.Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.l30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups: lcontrol, lsurgical stress and pain (SSP), land surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex). Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13. Using this rat model (surgical stress and pain stimulation on the intestinal microcirculation) , we found that dexmedetomidine can normalize global hemodynamics and prevent the alteration of intestinal microcirculation.ConclusionYeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.Sedation attenuated TNFα production . Crit Care 2009, 13:R136 Sedation improves early outcome in severely septic rats. Crit Care 2009, 13:R136  l恰当的恰当的镇痛痛镇静可改善静可改善组织灌注灌注. 有些我有些我们看得看得见，有些看不，有些看不见，，但存在！但存在！镇痛镇静对组织灌注的影响有多大镇痛镇静对组织灌注的影响有多大l降低患者的焦虑应激降低患者的焦虑应激l改善组织灌注改善组织灌注 l减少继发性损害减少继发性损害诱发严重低血压，导致器官损伤。

诱发严重低血压，导致器官损伤镇静镇静/ /镇痛控制应激与血管张力镇痛控制应激与血管张力病病 例例l男性，男性，6464岁，强体力劳动后发热岁，强体力劳动后发热1 1周，周，l T:T: 38.5 -40 C°38.5 -40 C°，伴咳嗽、咳黄痰、胸疼伴咳嗽、咳黄痰、胸疼l接受抗感染治疗（用药不详）无效接受抗感染治疗（用药不详）无效l加重伴气短、呼吸困难加重伴气短、呼吸困难1 1天入急诊天入急诊抢救室l既往体健既往体健l血压血压 100/60 mm Hg100/60 mm Hg、心率、心率 145 145 次次/ /分，分， l呼吸呼吸 38 38 次次/ /分分, , 无哮鸣音，右下肺细湿啰音，无哮鸣音，右下肺细湿啰音，左下肺呼吸音低，左下肺呼吸音低，l血气分析：血气分析：pH 7.48pH 7.48，， PaCO PaCO2 2 31 mm Hg 31 mm Hg，，PaOPaO2 2 45 mm Hg 45 mm Hg（氧流量（氧流量=4 L/min =4 L/min ），），l生化检查：生化检查：Lac 4.1 mmol/LLac 4.1 mmol/L，，余余正常。

正常l气管插管，气管插管， 机械通气机械通气 l芬太尼芬太尼0.05mg0.05mg，，propofol 50 mg IVpropofol 50 mg IVl3min 3min 后后 血压血压 65/45 mm Hg65/45 mm Hg、心率、心率 105 105 次次/ /分，分，l60min 60min 后后生化检查：生化检查：Lac 6.5 mmol/LLac 6.5 mmol/Ll镇静镇静/ /镇痛深度与低血压的发生镇痛深度与低血压的发生 深镇静深镇静/ /镇痛易诱发严重低血压镇痛易诱发严重低血压Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.(NS1 mL/h), 1 mg/kg/hr or10 mg/kg/hr Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774l镇静镇静/ /镇痛诱发严重低血压镇痛诱发严重低血压。

l严重影响组织灌注，继发器官损伤严重影响组织灌注，继发器官损伤10 mg/kg/hr Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774l镇静镇静/ /镇痛诱发严重低血压镇痛诱发严重低血压l严重影响组织灌注，继发器官损伤严重影响组织灌注，继发器官损伤l诱发细胞代谢障碍诱发细胞代谢障碍Case reports began to appear in the pediatric literature linking unexplained deaths with the prolonged use of high-dose propofol infusions. This led to an early warning issued by the Danish Side Effect Committee in 1990. Notitis Fra Bivirkningsnaenet. Propofol (Diprivan) bivirkninger. Ugeskrr Laeger. 1990;152:1176.PRSI 首例报道首例报道Parke TI, et al . Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports.. BMJ 1992; 305: 613–62Propofol Infusion SyndromeDrug Safety 2008; 31 (4)诱发能量代谢障碍原因诱发能量代谢障碍原因l长时间用药（长时间用药（>72 hr））l大剂量给药（大剂量给药（>5mg/kg/ hr））l儿童（儿童（<16 yr））l异质性群体异质性群体l严重全身感染（细胞代谢障碍）严重全身感染（细胞代谢障碍）临床预警特征临床预警特征 突发不可解释的严重酸中毒突发不可解释的严重酸中毒 MAP: >65mmHg SpO2:>95%, SvO2>70% Hb>10 g/dl 皮肤无花斑等灌注不良表现 血乳酸异常增高（血乳酸异常增高（>5 mmol/l））, pH<7.2 尿液颜色的显著变化尿液颜色的显著变化Guideline for sedation in patients with shockvNo, yet.中越战场：氯胺酮万岁！中越战场：氯胺酮万岁！Use of Ketamine Continuous Infusion for Pediatric Sedation in Septic Shockvseverely compromised patient. Ketamine acts to increase heart rate, arterial pressure, and cardiac output.v Furthermore, antiendotoxin and an anti-tumor necrosis factor mechanism have been reported in animal models.Pediatric Emergency Care 26, Number 9, 2010氯胺酮的作用不仅仅是镇静氯胺酮的作用不仅仅是镇静Anaesthesist 2006 ・ 55:883–891总总 结：结：v真的重要！真的重要！v恰当的浅镇静，有效镇痛恰当的浅镇静，有效镇痛v监测镇静相关的呼吸循环影响监测镇静相关的呼吸循环影响v推荐：休克早期复苏时选择推荐：休克早期复苏时选择 氯胺酮氯胺酮+咪唑安定咪唑安定Thank you for your attention。