妊娠期合并脓毒症指南课堂PPT.ppt

妊妊娠期脓毒症的诊治进展娠期脓毒症的诊治进展南阳市中心医院重症医学科南阳市中心医院重症医学科马静马静定义（定义（Definition））n nSIRSSIRS是是广广泛泛的的炎炎症症反反应应导导致致各各种种各各样样严严重重的的临临床床损损伤伤临临床床上上公公认认存存在在以以下下两两个个或或两两个个以以上上证证据据：：体体温温＞＞38￿38￿℃℃或或＜＜36￿36￿℃℃，，心心率率＞＞90￿90￿次次/ /分分，，呼呼吸吸频频率率＞＞20￿20￿次次/ /分分或或PaCO2PaCO2＜＜32￿32￿mmHgmmHg，，白白细细胞胞技技术术＞＞12￿12￿x￿x￿10109 9/L/L或或<4<4￿ ￿x￿x￿10109 9/L/L，，或或未未成成熟熟中性粒细胞数超过中性粒细胞数超过10%10%；；n n脓毒症是感染的全身性反应；脓毒症是感染的全身性反应；n n严重脓毒症有相关的器官衰竭的脓毒症；严重脓毒症有相关的器官衰竭的脓毒症；n n感染性休克是难治性血压过低的脓毒症感染性休克是难治性血压过低的脓毒症流行病学流行病学 全全球球每每年年孕孕产产妇妇死死亡亡原原因因中中脓脓毒毒症症占占15%15%。

ICUICU中中20%-30%20%-30%的产科患者为脓毒症的产科患者为脓毒症￿ ￿￿ ￿￿ ￿发发展展中中国国家家，，产产褥褥期期脓脓毒毒症症发发病病率率为为0.1%-0.1%-10%10%，，在在中中低低收收入入国国家家，，产产褥褥期期脓脓毒毒症症死死亡亡率率可高达可高达30-50%30-50%病因及有关因素病因及有关因素1.￿1.￿与妊娠相关的感染与妊娠相关的感染￿￿￿￿￿￿￿￿孕早期孕早期￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿自然流产自然流产￿ ￿人工流产人工流产￿￿￿￿￿￿￿￿孕中晚期孕中晚期￿￿ ￿￿胎膜早破胎膜早破￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿产产褥褥期期￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿会会阴阴感感染染、、子子宫宫内内膜膜炎炎、、切切口口感感染染、、乳乳腺炎腺炎2.2.与妊娠无关的感染与妊娠无关的感染￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿HIVHIV感感染染、、囊囊胞胞性性纤纤维维症症、、孕孕期期口口服服类类固固醇醇或或其其他免疫制剂他免疫制剂3.3.医源性感染医源性感染￿￿￿￿￿￿￿￿住院时间过长、留置导管、住院环境恶劣住院时间过长、留置导管、住院环境恶劣常常见见病病原原体体n n溶溶血血性性链链球球菌菌￿ ￿A A（（GASGAS））、、GBSGBS、、大大肠肠杆杆菌菌、、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌、、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、、肺肺炎炎链链球球菌菌、、耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（（MRSAMRSA））、、芽孢杆菌、摩根菌等。

芽孢杆菌、摩根菌等n n病病毒毒有有流流感感、、水水痘痘、、肝肝炎炎、、疱疱疹疹、、麻麻疹疹和和热热带感染等带感染等高高危危因因素素n n肥肥胖胖、、糖糖耐耐量量异异常常或或糖糖尿尿病病、、免免疫疫受受损损或或免免疫疫抑抑制制剂剂药药物物应应用用、、贫贫血血、、阴阴道道排排液液、、盆盆腔腔感感染染病病史史、、B B族族链链球球菌菌感感染染史史、、羊羊膜膜腔腔穿穿刺刺术术或或其其他他侵侵入入性性医医疗疗操操作作、、宫宫颈颈环环扎扎术术、、自自然然破破膜膜时时间较长间较长对对母母婴婴的的影影响响 成人成人：：ARDSARDS、、DICDIC、肝肾功能衰竭、肝肾功能衰竭￿￿ ￿￿胎儿胎儿：早产、胎儿脑损伤、死胎：早产、胎儿脑损伤、死胎￿ ￿￿ ￿远远期期并并发发症症：：慢慢性性盆盆腔腔痛痛、、双双侧侧输输卵卵管管阻阻塞塞、、￿ ￿￿ ￿￿ ￿不孕症等不孕症等临床表现临床表现n n症症症症状状状状￿ ￿发发热热、、寒寒战战、、神神志志改改变变、、呕呕吐吐、、皮皮疹疹、、头头痛痛、、呼呼吸吸困困难难、、全全身身无无力力、、阴阴道道异异常常分分泌泌物物、、剖剖腹腹产产切切口口感感染染、、全全身身广广泛泛斑斑丘丘疹疹样样皮皮疹疹（（葡葡萄球菌和链球菌性脓毒症）萄球菌和链球菌性脓毒症）n n体体体体征征征征￿ ￿体体温温>38℃>38℃或或<36℃<36℃，，呼呼吸吸困困难难（（>20>20次次/min/min）） ，， 低低 氧氧 血血 症症 ，， 心心 动动 过过 速速 （（ >90>90次次/min/min））动动脉脉血血压压（（收收缩缩压压<90mmHg<90mmHg，，平平均均动动 脉脉 压压 <70mmHg<70mmHg，， 或或 收收 缩缩 压压 降降 低低>40mmHg>40mmHg））；；毛毛细细血血管管再再灌灌注注降降低低；；产产妇妇酸酸中中毒毒继继发发胎胎儿儿窘窘迫迫；；少少尿尿；；严严重重水水肿肿或或体体液液正正平衡；肠梗阻；非糖尿病高血糖平衡；肠梗阻；非糖尿病高血糖实验室检查实验室检查血血培培养养、、尿尿培培养养、、病病变变部部位位培培养养如如：：伤伤口口拭拭子子、、胎胎盘盘拭拭子子、、羊羊水水拭拭子子、、宫宫颈颈拭拭子子、、母母乳乳培培养养影影像像学学检检查查：：超超声声、、C CT T、、MMR RI I诊诊断断n n建建立立脓脓毒毒症症诊诊断断n n评评估估器器官官是是否否受受损损和和功功能能n n识识别别感感染染源源和和部部位位感感染染源源评评估估n n绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎、、子子宫宫内内膜膜炎炎：：子子宫宫压压痛痛、、早早产产或或胎胎膜膜早早破破、、恶恶露露异异常常、、异异常常出出血血。

超超声声检检查查确确定定有有无无妊妊娠娠残残留留物物抗抗生生素素效效果果欠欠佳佳，，需需考考虑虑感感染染性性盆盆腔腔血血栓栓n n乳乳腺腺炎炎：：乳乳腺腺红红肿肿，，反反复复发发作作，，需需排排除除乳乳房房脓脓肿肿、、坏坏死死性性筋筋膜膜炎炎、、中中毒毒性性休休克克综综合合征征n n伤口、皮肤和软组织感染：感染部位有炎症伤口、皮肤和软组织感染：感染部位有炎症迹象，伤口肿胀，皮温高，疼痛，阴道排液迹象，伤口肿胀，皮温高，疼痛，阴道排液局部分泌物培养，排除静脉血栓或坏死性筋局部分泌物培养，排除静脉血栓或坏死性筋膜炎膜炎n n坏死性筋膜炎：病灶边缘剧痛，出现脓毒症坏死性筋膜炎：病灶边缘剧痛，出现脓毒症和器官衰竭体征和器官衰竭体征n n肺炎肺炎n n肠胃炎肠胃炎n n咽炎、扁桃体炎：发热、扁桃体渗出、颈前咽炎、扁桃体炎：发热、扁桃体渗出、颈前淋巴结肿大淋巴结肿大GASGAS咽拭子培养咽拭子培养n n胆胆囊囊炎炎、、胆胆管管炎炎n n硬硬膜膜外外脓脓肿肿：：金金葡葡菌菌剧剧烈烈腰腰痛痛，，神神经经缺缺陷陷、、发发热热n n中中毒毒性性休休克克综综合合征征：：低低血血压压、、多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭治疗治疗n n积极复苏积极复苏n n抗生素应用抗生素应用n n免疫球蛋白应用免疫球蛋白应用n n病情监测、转诊病情监测、转诊n n胎儿处理胎儿处理n n预防预防复复苏苏n n保保持持气气道道通通畅畅n n呼呼吸吸支支持持n n循循环环支支持持n n药药物物支支持持n n评评估估抗抗生生素素应应用用n n1 1￿ ￿小小时时内内静静脉脉给给予予广广谱谱经经验验性性抗抗菌菌药药物物，，疑疑生生殖殖道道感感染染时时应应联联用用大大剂剂量量广广谱谱抗抗菌菌药药。

联联合合哌哌拉拉西西林林￿ ￿/ /￿ ￿他他唑唑巴巴坦坦或或碳碳青青霉霉烯烯加加克克林林霉霉素素推推荐荐应应用用于于严严重重脓脓毒毒症症和和脓脓毒毒症症休休克克患患者者怀怀疑疑￿ ￿MMR RS SA A￿ ￿感感染染可可用用糖糖肽肽类类如如万万古古霉霉素素或或替替考考拉拉林林，，并并根根据据培培养养结结果果调调整整抗抗菌菌药药物物皮质醇应用皮质醇应用￿￿￿￿￿￿妊娠期使用皮质类固醇可能导致母体产生负面妊娠期使用皮质类固醇可能导致母体产生负面效果这些可能包括感染风险增加、胎膜早破效果这些可能包括感染风险增加、胎膜早破的孕产妇子宫内膜炎和绒毛膜羊膜炎患病率增的孕产妇子宫内膜炎和绒毛膜羊膜炎患病率增加、血糖控制不佳、伤口延迟愈合因此不建加、血糖控制不佳、伤口延迟愈合因此不建议使用大剂量皮质类固醇议使用大剂量皮质类固醇免免疫疫球球蛋蛋白白应应用用n n如如链链球球菌菌或或葡葡萄萄球球菌菌感感染染，，其其他他治治疗疗无无效效，，推推荐荐使使用用免免疫疫球球蛋蛋白白，，并并请请感感染染科科、、内内科科或或微微生生物物专专家家会会诊诊大大剂剂量量丙丙种种球球蛋蛋白白已已有有效效应应用用于于妊妊娠娠期期和和产产后后外外毒毒素素所所致致休休克克病病情情监监测测、、转转诊诊n n改良早期产科评分系统（改良早期产科评分系统（MEOWSMEOWS）鉴别、）鉴别、监测和转诊患者。

所有工作人员每年都应接监测和转诊患者所有工作人员每年都应接受受￿MEOWS￿￿MEOWS￿培训推荐患者出现休克或其培训推荐患者出现休克或其他多器官功能障碍，需要心输出量监测、机他多器官功能障碍，需要心输出量监测、机械插管、肾脏支持治疗者入住械插管、肾脏支持治疗者入住￿ICU￿ICU由一个主诊科室组织会诊，需请上级、微生物、感主诊科室组织会诊，需请上级、微生物、感染、麻醉科医生参与产科医生参与转诊患染、麻醉科医生参与产科医生参与转诊患者，麻醉科医生是否陪护转诊应根据地方的者，麻醉科医生是否陪护转诊应根据地方的文件规定社区工作人员应知晓早转运的重文件规定社区工作人员应知晓早转运的重要性要性胎胎儿儿处处理理 胎胎儿儿分分娩娩的的时时机机和和方方式式应应由由高高年年资资产产科科医医生生根根据据孕孕妇妇疾疾病病严严重重程程度度、、分分娩娩持持续续时时间间、、孕孕龄龄和和胎胎儿儿存存活活可可能能性性做做决决定定，，并并征征得得家家属属同同意意早早产产要要考考虑虑是是否否使使用用促促胎胎肺肺成成熟熟皮皮质质激激素素分分娩娩时时持持续续胎胎心心监监护护，，胎胎心心监监护护基基线线变变异异，，减减速速，，都都应应再再次次评评估估孕孕妇妇平平均均动动脉脉压压、、低低氧氧血血症症和和酸酸中中毒毒。

剖剖宫宫产产时时首首选选全全身身麻麻醉醉，，禁禁用用硬硬膜膜外外或或腰腰麻麻新新生生儿儿出出生生时时请请儿儿科科医医生生会会诊诊并并检检査査脐脐轮轮周周围围母母亲亲和和（（或或））新新生生儿儿感感染染 G GA AS S，，应应给给予予抗抗菌菌药药物物治治疗疗预预防防n n知知晓晓疾疾病病症症状状和和体体征征，，接接触触患患者者时时应应该该穿穿戴戴个个人人防防护护设设备备，，受受伤伤皮皮肤肤用用防防水水敷敷料料覆覆盖盖对对脓脓毒毒症症患患者者单单间间隔隔离离，，并并告告知知孕孕产产妇妇和和探探视视人人员员脓脓毒毒症症的的症症状状与与预预防防，，患患者者的的病病情情以以及及个个人人防防护护措措施施，，亲亲密密接接触触的的家家庭庭成成员员应应预预防防性性用用药药产产妇妇出出院院后后，，随随访访者者可可以以安安排排针针对对性性的的随随访访并并记记录录相相关关症症状状谢谢 谢谢。