医学专题—临-流行性脑脊髓膜炎17470.ppt

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis第一页，共六十三页Introduction流脑：由脑膜炎球菌（脑膜炎奈瑟菌）引流脑：由脑膜炎球菌（脑膜炎奈瑟菌）引起的一种化脓性脑膜炎，是一种急性呼吸起的一种化脓性脑膜炎，是一种急性呼吸道传染病道传染病临床特征：突起高热，剧烈头痛，频繁呕临床特征：突起高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤粘膜瘀点瘀斑，颈项强直等脑膜吐，皮肤粘膜瘀点瘀斑，颈项强直等脑膜(nǎomó)刺激征；脑脊液呈化脓性改变；严重者刺激征；脑脊液呈化脓性改变；严重者可有败血症休克和脑实质损害可有败血症休克和脑实质损害冬春季节多见，儿童易患冬春季节多见，儿童易患第二页，共六十三页Etiology脑膜炎球菌，奈瑟菌属，脑膜炎球菌，奈瑟菌属，G－－ 双球菌双球菌仅存在于人体，只能仅存在于人体，只能(zhī nénɡ)从人类转铁蛋白从人类转铁蛋白和乳铁蛋白获取生长必需的铁和乳铁蛋白获取生长必需的铁需氧菌，培养用血琼脂培养基需氧菌，培养用血琼脂培养基致病力：内毒素致病力：内毒素自溶酶，外界生活力很弱，采标本后须立自溶酶，外界生活力很弱，采标本后须立即送检即送检第三页，共六十三页。

Etiology荚膜多糖：依据其抗原性的不同，分为荚膜多糖：依据其抗原性的不同，分为13个血清个血清(xuèqīng)群群A、、B、、C、、D、、X、、Y、、Z、、29E、、W135、、H、、I、、K、、L脂寡糖抗原（脂寡糖抗原（LOS）：主要致病因子，）：主要致病因子，外膜蛋白型特异性抗原（外膜蛋白型特异性抗原（Opa～～e）：）： Opa刺激机刺激机体产生杀菌抗体体产生杀菌抗体菌毛抗原：与致病有关菌毛抗原：与致病有关抗原抗原(kàngyuán)成分成分第四页，共六十三页Epidemiology传染源：传染源：带菌者和患者为主要传染源，引起流行带菌者和患者为主要传染源，引起流行(liúxíng)者主要为者主要为A群隐性感染：显性感染隐性感染：显性感染 1000：：1～～5000：：1第五页，共六十三页无症状带菌者无症状带菌者60％～％～70％％上呼吸道感染上呼吸道感染(gǎnrǎn)型和出血型型和出血型30％％典型典型(diǎnxíng)流脑病人流脑病人1%第六页，共六十三页Epidemiology传播途径：传播途径：呼吸道呼吸道间接间接(jiàn jiē)传播很少，但传播很少，但2岁以下可通过密岁以下可通过密切接触传播切接触传播第七页，共六十三页。

Epidemiology易感性：易感性： 5岁以下岁以下(yǐxià)尤其是尤其是6m～～2y的儿童发病率的儿童发病率最高最高 病后对本群病原菌有持久免疫力病后对本群病原菌有持久免疫力第八页，共六十三页Epidemiology流行特征流行特征 冬春季节冬春季节(jìjié)（（11－－5）） 周期性流行：周期性流行：3～～5年小流行，年小流行，7～～10年大年大流行流行 发病年龄组的变化发病年龄组的变化第九页，共六十三页Epidemiology流行的有利条件：长期室内生活流行的有利条件：长期室内生活 空气空气(kōngqì)不流通不流通 人口流动人口流动 上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染第十页，共六十三页脑膜炎双脑膜炎双球菌球菌鼻咽鼻咽血血毒血症毒血症菌血症菌血症发热发热(fā rè)瘀斑瘀斑脑、脊髓脑、脊髓(jǐ suǐ)毛细血管毛细血管(máo xì xuè ɡuǎn)壁损害壁损害脑膜炎脑膜炎脑膜刺激症脑膜刺激症化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎脑水肿脑水肿弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血头痛头痛呕吐呕吐呼吸衰竭呼吸衰竭意识障碍意识障碍抽搐抽搐脑疝脑疝血栓形成血栓形成回心血量减少回心血量减少心排出量减少心排出量减少释放纤维释放纤维蛋白溶酶蛋白溶酶PLT、、FT减少减少血压下降血压下降凝血功能不良凝血功能不良继发纤溶继发纤溶休克休克出血出血Pathogenesis第十一页，共六十三页。

影响影响(yǐngxiǎng)发病的因发病的因素素1.免疫力（特异性抗体）免疫力（特异性抗体）2.先天性先天性IgM缺乏缺乏3.补体缺乏（补体缺乏（SLE、、多发性骨髓多发性骨髓(ɡǔ suǐ)瘤、肾炎、后期肝病）瘤、肾炎、后期肝病）4.备解素缺乏备解素缺乏5. 上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染 细菌细菌(xìjūn)毒力毒力 A、、B、、C第十二页，共六十三页Pathologyv败血症期：败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成，血管周围出血；血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成，血管周围出血；皮肤粘膜皮肤粘膜(zhān mó)，心，肺，肾，胃肠道，肾上腺皮质出血；心肌，心，肺，肾，胃肠道，肾上腺皮质出血；心肌炎，肺炎，脑水肿炎，肺炎，脑水肿v脑膜炎期：脑膜炎期：软脑膜软脑膜(nǎomó)、蛛网膜血管充血、出血、炎症、水肿，脑、蛛网膜血管充血、出血、炎症、水肿，脑神经损害神经损害v暴发性脑膜暴发性脑膜(nǎomó)脑炎型：脑炎型：脑组织坏死、充血、出血、水肿脑组织坏死、充血、出血、水肿v慢性：慢性：脑积水脑积水第十三页，共六十三页大大脑脑(dànǎo)和和脑脑膜膜的的表表现现第十四页，共六十三页。

华－佛综合征华－佛综合征肾上腺出血肾上腺出血(chū xiě)A－肾上腺血块－肾上腺血块B－肾脏－肾脏第十五页，共六十三页Clinical features普通型：普通型：90％％暴发型：休克型、脑膜脑炎暴发型：休克型、脑膜脑炎(nǎo yán)型、混型、混合型合型轻型轻型婴幼儿流脑婴幼儿流脑老年流脑老年流脑潜伏期潜伏期1～～10天，一般天，一般(yībān)2～～3天天第十六页，共六十三页普通型普通型>前驱前驱(qiánqū)期（上呼吸道感染期）期（上呼吸道感染期）多无多无持续持续(chíxù)1－－2d第十七页，共六十三页普通型普通型>败血症期：败血症期：寒战高热寒战高热(gāorè)等毒血症状等毒血症状瘀点瘀斑瘀点瘀斑：：70％％脾肿大（少）脾肿大（少）持续持续1－－2d第十八页，共六十三页第十九页，共六十三页出血性皮疹出血性皮疹(pízhěn)第二十页，共六十三页普通型普通型>脑膜炎期：脑膜炎期：高热高热毒血症状毒血症状CNS症状：头痛、呕吐、烦躁不安，症状：头痛、呕吐、烦躁不安， 脑膜刺激征脑膜刺激征 重者有谵妄、神志重者有谵妄、神志(shénzhì)障碍、抽搐障碍、抽搐持续持续2－－5d第二十一页，共六十三页。

颈强直颈强直(qiángzhí)和头回缩和头回缩第二十二页，共六十三页普通型普通型>恢复期：恢复期：体温正常体温正常瘀点瘀斑消失瘀点瘀斑消失症状症状(zhèngzhuàng)好转好转1～～3周周第二十三页，共六十三页Clinical features普通型普通型暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型轻型婴幼儿流脑婴幼儿流脑(liú nǎo)老年流脑老年流脑第二十四页，共六十三页休克(xiūkè)型多见于儿童，急，寒战高热多见于儿童，急，寒战高热毒血症状：头痛、呕吐、烦躁不安、精神萎靡毒血症状：头痛、呕吐、烦躁不安、精神萎靡全身广泛瘀点瘀斑，迅速全身广泛瘀点瘀斑，迅速(xùn sù)融合成大片伴中央融合成大片伴中央坏死坏死循环衰竭循环衰竭大多无脑膜刺激征大多无脑膜刺激征并发并发DICCSF正常正常第二十五页，共六十三页皮肤坏死皮肤坏死(huài sǐ)、坏死、坏死(huài sǐ)性紫癜性紫癜皮肤皮肤(pí fū)溃疡、疤痕疙瘩溃疡、疤痕疙瘩第二十六页，共六十三页DIC患者严重患者严重(yánzhòng)的皮肤出的皮肤出血血DIC：血片：血片第二十七页，共六十三页。

Clinical features普通型普通型暴发型：暴发型：休克型休克型、脑膜脑炎型、混合型、脑膜脑炎型、混合型轻型轻型(qīnɡ xínɡ)婴幼儿流脑婴幼儿流脑老年流脑老年流脑第二十八页，共六十三页脑膜脑膜(nǎomó)脑炎型脑炎型多见于儿童，脑实质损害明显多见于儿童，脑实质损害明显高热高热(gāorè)、头痛、呕吐、意识障碍加深、迅速昏、头痛、呕吐、意识障碍加深、迅速昏迷迷反复惊厥、病理反射阳性反复惊厥、病理反射阳性BP、、HR、、呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲甚至视神经乳头水肿曲甚至视神经乳头水肿脑水肿，脑疝，呼吸衰竭脑水肿，脑疝，呼吸衰竭第二十九页，共六十三页Clinical features普通型普通型暴发型：休克暴发型：休克(xiūkè)型、型、脑膜脑炎型脑膜脑炎型、混合、混合型型轻型轻型婴幼儿流脑婴幼儿流脑老年流脑老年流脑第三十页，共六十三页轻型轻型(qīnɡ xínɡ)v流脑流脑(liú nǎo)流行后期流行后期v症状轻微：症状轻微： 低热，轻微头痛，咽痛低热，轻微头痛，咽痛 皮肤粘膜有少数小出血点皮肤粘膜有少数小出血点 脑膜刺激征（＋）脑膜刺激征（＋） CSF正常正常v咽培养（＋）咽培养（＋）第三十一页，共六十三页。

Clinical features普通型普通型暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型轻型轻型婴幼儿流脑婴幼儿流脑(liú nǎo)老年流脑老年流脑第三十二页，共六十三页婴幼儿流脑婴幼儿流脑(liú nǎo)临床表现不典型临床表现不典型呼吸道和消化道症状呼吸道和消化道症状烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起脑膜刺激脑膜刺激(cìjī)征不明显征不明显第三十三页，共六十三页Clinical features普通型普通型暴发型：休克型、脑膜暴发型：休克型、脑膜(nǎomó)脑炎型、混合脑炎型、混合型型轻型轻型婴幼儿流脑婴幼儿流脑老年流脑老年流脑第三十四页，共六十三页老年老年(lǎonián)流脑流脑暴发型发病率高暴发型发病率高上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高肤粘膜瘀点瘀斑发生率高病程病程(bìngchéng)长（长（10d），），并发症多，预后并发症多，预后差，病死率高差，病死率高WBC不高不高第三十五页，共六十三页Lab FindingsBlood：：WBC>20×109 中性中性(zhōngxìng)粒细胞粒细胞>80～～90%第三十六页，共六十三页。

Lab FindingsCSF：： 颅内压升高颅内压升高 混浊混浊WBC>1000*106 以多形核为主以多形核为主蛋白质增高蛋白质增高糖及氯化物明显糖及氯化物明显(míngxiǎn)减低减低第三十七页，共六十三页化脓性脑脊液化脓性脑脊液第三十八页，共六十三页Lab Findings细菌学检查细菌学检查(jiǎnchá)涂片检查：瘀点、涂片检查：瘀点、CSF细菌培养细菌培养(péiyǎng)：血、：血、CSF药物敏感度试验药物敏感度试验第三十九页，共六十三页Lab Findings免疫学检查免疫学检查(jiǎnchá)特异性抗原或抗体特异性抗原或抗体CSF β2微球蛋白：早期诊断微球蛋白：早期诊断(zhěnduàn)鲎溶解物试验鲎溶解物试验 Limulus Lysate Test（（LLT）：检测）：检测内毒素，内毒素，G－－菌菌第四十页，共六十三页Diagnosis流行病学资料流行病学资料(zīliào)临床表现临床表现实验室检查实验室检查‘冬春儿童冬春儿童(ér tóng)流行病流行病 热痛吐瘀脑膜征热痛吐瘀脑膜征 四高二低病原菌四高二低病原菌’第四十一页，共六十三页。

Diagnosis（病例（病例(bìnglì)定义）定义）确诊确诊(quèzhěn)病例病例 confirmed case ：分离到：分离到奈瑟脑膜炎球菌奈瑟脑膜炎球菌推断病例推断病例 presumptive case ：革兰阴：革兰阴性双球菌性双球菌可能病例可能病例 probable case ：抗原阳性、：抗原阳性、培养阴性培养阴性第四十二页，共六十三页Differential diagnosis其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血球菌，流感嗜血(shì xuè)杆菌，金葡菌杆菌，金葡菌结核性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎虚性脑膜炎虚性脑膜炎第四十三页，共六十三页结核性脑膜炎结核性脑膜炎Ø多有结核史、或接触史多有结核史、或接触史Ø无季节性、起病慢无季节性、起病慢ØCSF：： WBC以以LC为主，为主， pro ↑，， Glu ↓，，Cl ↓，，涂片见抗酸杆菌涂片见抗酸杆菌(gǎnjūn)Ø胸片：见结核灶胸片：见结核灶Ø结核菌素试验结核菌素试验:++++第四十四页，共六十三页Differential diagnosis其他其他(qítā)细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，今葡菌链球菌，流感嗜血杆菌，今葡菌结核性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎虚性脑膜炎虚性脑膜炎第四十五页，共六十三页。

流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎(nǎo yán)儿童，儿童，7－－8月月突起高热惊厥，昏迷，无皮肤粘膜瘀点突起高热惊厥，昏迷，无皮肤粘膜瘀点CSF：澄清，：澄清， WBC（（50～～500））×106 以以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高淋巴细胞为主，蛋白轻度升高(shēnɡ ɡāo)，糖，糖正常或稍高，氯化物正常正常或稍高，氯化物正常特异性特异性IgM抗体阳性抗体阳性第四十六页，共六十三页Differential diagnosis其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血球菌，流感嗜血(shì xuè)杆菌，今葡菌杆菌，今葡菌结核性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎虚性脑膜炎虚性脑膜炎第四十七页，共六十三页虚性脑膜炎虚性脑膜炎败血症、伤寒、肺炎、恶性疟、斑疹伤败血症、伤寒、肺炎、恶性疟、斑疹伤寒等严重全身性感染常因高度毒血症而寒等严重全身性感染常因高度毒血症而发生脑膜刺激发生脑膜刺激(cìjī)征征CSF：仅压力升高，其他正常：仅压力升高，其他正常第四十八页，共六十三页并发症并发症中耳炎中耳炎化脓性关节炎化脓性关节炎心内膜炎心包炎心内膜炎心包炎肺炎肺炎(fèiyán)眼内炎眼内炎第四十九页，共六十三页。

疾病疾病(jíbìng)晚期的膝关节炎晚期的膝关节炎第五十页，共六十三页虹膜虹膜(hóngmó)脉络膜炎脉络膜炎第五十一页，共六十三页后遗症后遗症硬膜下积液硬膜下积液脑积水脑积水脑神经损害（动眼神经麻痹，耳聋，脑神经损害（动眼神经麻痹，耳聋，失明）失明）肢体肢体(zhītǐ)瘫痪瘫痪癫痫或精神障碍癫痫或精神障碍第五十二页，共六十三页继发于脑膜炎的继发于脑膜炎的斜视斜视(xiéshì)第五十三页，共六十三页与预后与预后(yùhòu)差有关的因素差有关的因素暴发型暴发型2岁以下婴幼儿，高龄患者岁以下婴幼儿，高龄患者流行流行(liúxíng)高峰时发病者高峰时发病者有反复惊厥，持续昏迷者有反复惊厥，持续昏迷者治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症及后遗症及后遗症第五十四页，共六十三页Treatment（（普通型）普通型）一般治疗一般治疗:病原治疗病原治疗：疗程：疗程(liáochéng)5－－7d对症治疗对症治疗:原则：早诊断原则：早诊断(zhěnduàn)早治疗早治疗第五十五页，共六十三页一般一般(yībān)治疗治疗空气流通空气流通流质饮食流质饮食(yǐnshí)、适当液体输入、适当液体输入神志障碍者，加强护理：防治感染神志障碍者，加强护理：防治感染惊厥者，防舌咬伤惊厥者，防舌咬伤呕吐者，防吸入呕吐者，防吸入吸氧吸氧第五十六页，共六十三页。

病原病原(bìngyuán)治疗治疗1、青霉素、青霉素G：：敏感，敏感，10－－30％，大剂量，％，大剂量，快速静脉滴注或推注快速静脉滴注或推注2、氯霉素：敏感，易通过血脑屏障，、氯霉素：敏感，易通过血脑屏障，30－－50％，骨髓抑制％，骨髓抑制(yìzhì)3、头孢菌素：三代头孢，、头孢菌素：三代头孢，CSF浓度高，浓度高，毒性低，抗菌谱广毒性低，抗菌谱广4、磺胺：耐药率、磺胺：耐药率10－－20％，％， CSF浓度浓度高，高，50～～80％％第五十七页，共六十三页对症对症(duì zhèng)治疗治疗高热高热——降温降温颅内高压颅内高压(gāoyā)——脱水脱水第五十八页，共六十三页Treatment（（休克休克(xiūkè)型）型）早期应用早期应用(yìngyòng)有效抗生素：青霉素有效抗生素：青霉素G迅速纠正休克：扩容、纠酸、给氧、血迅速纠正休克：扩容、纠酸、给氧、血管活性药物管活性药物肾上腺皮质激素：氢化可的松肾上腺皮质激素：氢化可的松300～～500mg 或或DXM10～～20mg，，iv drip，，<2d抗抗DIC治疗：肝素，补充凝血因子治疗：肝素，补充凝血因子保护重要脏器保护重要脏器第五十九页，共六十三页。

Treatment（（脑膜脑膜(nǎomó)脑炎型）脑炎型）早期应用有效抗生素早期应用有效抗生素减轻脑水肿防止脑疝：甘露醇，高渗葡减轻脑水肿防止脑疝：甘露醇，高渗葡萄糖，肾上腺皮质激素萄糖，肾上腺皮质激素治疗呼吸治疗呼吸(hūxī)衰竭：呼吸衰竭：呼吸(hūxī)兴奋剂，气管兴奋剂，气管插管，辅助呼吸插管，辅助呼吸(hūxī)治疗高热及惊厥：亚冬眠疗法治疗高热及惊厥：亚冬眠疗法 氯丙嗪、氯丙嗪、异丙嗪，冰敷异丙嗪，冰敷第六十页，共六十三页Prevention早期发现和隔离病人早期发现和隔离病人流行期间做好宣传工作流行期间做好宣传工作流脑菌苗免疫注射流脑菌苗免疫注射药物预防药物预防(yùfáng)：磺胺嘧啶，：磺胺嘧啶，2g/日，日，3天；天；利福平，利福平，200mg，，q12h，，2天天第六十一页，共六十三页The end第六十二页，共六十三页内容(nèiróng)总结流行性脑脊髓膜炎自溶酶，外界生活力很弱，采标本后须立即送检带菌者和患者为主要传染源，引起流行者主要为A群无症状带菌者60％～70％间接传播(chuánbō)很少，但2岁以下可通过密切接触传播(chuánbō)周期性流行：3～5年小流行，7～10年大流行。

潜伏期1～10天，一般2～3天CNS症状：头痛、呕吐、烦躁不安，上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌第六十三页，共六十三页。