主动脉内球囊反搏技术精选文档.PPT

主动脉内球囊反搏技术(Intra-aortic Balloon Pumping，IABP)的临床应用 1I A B P 发 展 史 n n通过机械装置的辅助以改善心功能的概念提出于通过机械装置的辅助以改善心功能的概念提出于19531953年，年，n n19611961年年ClaussClauss等报道在股动脉位置应用球囊反搏装等报道在股动脉位置应用球囊反搏装置的尝试，置的尝试，n n19621962年年MoulopoulosMoulopoulos等将球囊置于胸主动脉位置抢救等将球囊置于胸主动脉位置抢救循环衰竭的病人，循环衰竭的病人，n n19671967年年KantrawitzKantrawitz应用应用IABPIABP抢救药物治疗无效的心抢救药物治疗无效的心肌梗塞病人肌梗塞病人2 2例，例，1 1例死亡例死亡,1,1例好转出院例好转出院n n19731973年年BuckleyBuckley将将IABPIABP用于心外科用于心外科2626例因体外循环而例因体外循环而脱机困难的病人，使脱机困难的病人，使2222例安全脱机例安全脱机 2n n目前，仅有Datascope和Arrow两大著名世界公司从事IABP研制开发、临床应用。

以下主要以Datascope的SYSTEM98XT为蓝本介绍 3IABP的工作原理 n n将球囊置于锁骨下动脉下将球囊置于锁骨下动脉下2-3cm2-3cm（胸骨角处）（胸骨角处）与肾动脉开口之间的主动脉内；与肾动脉开口之间的主动脉内； n n左心室舒张期球囊充盈，突然阻滞降主动脉左心室舒张期球囊充盈，突然阻滞降主动脉内血流，使主动脉内舒张期血压升高，大于内血流，使主动脉内舒张期血压升高，大于或等于收缩期血压，大于辅助前舒张压或等于收缩期血压，大于辅助前舒张压5-5-10mmHg10mmHg，增加冠状动脉的供血，增加冠状动脉的供血————此时冠状此时冠状动脉灌注量几乎占心排量的动脉灌注量几乎占心排量的10%10%；； 4n n 左心室等容收缩期球囊突然排空，主动脉内压力骤然下降，降低收缩压5-10mmHg，降低左心室射血阻力，减轻左心室的后负荷，缩短等容收缩期,减少左心室室壁张力及左心室做功和耗氧n nIABP最大减少心肌作功25%增加前向血流,增加组织灌注 567充气与排气时间 n n正确的充气期开始于主动脉瓣关闭时，相当正确的充气期开始于主动脉瓣关闭时，相当于心电图于心电图T T波的后半部分，即在主动脉压双波的后半部分，即在主动脉压双重波的缺口（图重波的缺口（图1 1），如果监测挠动脉压，），如果监测挠动脉压，则充气点应于双重波前则充气点应于双重波前30-40 ms30-40 ms，监测股动，监测股动脉压，则充气点应于双重波前脉压，则充气点应于双重波前120ms120ms。

n n正确的排气期应在等容收缩期正确的排气期应在等容收缩期, ,开始于主动开始于主动脉瓣开放前瞬间，相当于心电图脉瓣开放前瞬间，相当于心电图R R波时触发波时触发（图（图1 1） 89 充气过早，可使主动脉瓣提前关闭，减少了本次心排充气过早，可使主动脉瓣提前关闭，减少了本次心排量，增加了下一心搏的前负荷和耗氧量使量，增加了下一心搏的前负荷和耗氧量使IABPIABP的应用效的应用效果不佳，甚至加重病情若存在左向右房或室分流，将加果不佳，甚至加重病情若存在左向右房或室分流，将加重分流量（图重分流量（图2 2） 10 充气过晚，既减少了舒张期加压时间，使冠状动脉充气过晚，既减少了舒张期加压时间，使冠状动脉灌注时间缩短，又降低了灌注压（图灌注时间缩短，又降低了灌注压（图3 3） 11 排气过早，球囊在等容收缩前就开始排气，形成的压力突排气过早，球囊在等容收缩前就开始排气，形成的压力突降发生在生理的舒张期末的主动脉压最小值到来之前，二者在降发生在生理的舒张期末的主动脉压最小值到来之前，二者在时间上脱节，使球囊完全起不到降低氧耗、减轻后负荷的作用，时间上脱节，使球囊完全起不到降低氧耗、减轻后负荷的作用，而因球囊排气，体积减少引起的压力突降，降低了冠状动脉充而因球囊排气，体积减少引起的压力突降，降低了冠状动脉充盈量和有效灌注时间（图盈量和有效灌注时间（图4 4）。

12 排气过晚，球囊充气状态维持到射血期，主动脉舒张末排气过晚，球囊充气状态维持到射血期，主动脉舒张末压较高，延迟了主动脉瓣开放时间，延长了等容收缩时间，压较高，延迟了主动脉瓣开放时间，延长了等容收缩时间，增加了心脏射血的后负荷，搏出量大大减少增加了心脏射血的后负荷，搏出量大大减少, ,心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加合并有室壁瘤、二尖瓣返流或室间隔缺损时，会产生更严重合并有室壁瘤、二尖瓣返流或室间隔缺损时，会产生更严重后果（图后果（图5 5） 13触发方式---用于分辨心脏周期的信号n nECGECG触发模式触发模式: :心电图心电图R R波时触发波时触发, ,为最常选用为最常选用的触发方式的触发方式n n压力触发模式：动脉波形的收缩压上升波触压力触发模式：动脉波形的收缩压上升波触发发 n n固有频率触发模式：在非同步辅助时，触发固有频率触发模式：在非同步辅助时，触发由内部信号发生器产生由内部信号发生器产生 n n起搏（器）触发模式：由人工起搏信号触发起搏（器）触发模式：由人工起搏信号触发 14球 囊 的 选 择 n n原则上，球囊的容量应选择相当于心脏每搏量的50%。

n n应用身高估测：身高<152cm，选用25ml；152～163cm，选用34ml； 163～183cm，选用40ml；>183cm，选用50ml 15驱 动 气 体 n n二氧化碳最早应用，密度较大，因其价廉又无气栓危险，目前仍有应用 n n氮气拥有最小的层流和很快的扩张性，应用最广 16病人的生理、病理状态与IABP n nMAPMAP大于大于40mmHg40mmHg时，使用时，使用IABPIABP才能升高才能升高MADPMADP所以，所以，IABPIABP应用要早应用要早, ,病人收缩压下降到病人收缩压下降到7070～～80mmHg80mmHg时即可考虑应用时即可考虑应用, ,必须同时加强后续治必须同时加强后续治疗 n n心率大于心率大于120120～～140140次次/ /分，舒张期缩短，分，舒张期缩短，MADPMADP增加不多，应增加不多，应1 1：：2 2搏动 n n心功能改善前不能直接改善肾、脑、肢体的心功能改善前不能直接改善肾、脑、肢体的灌注，有人观察到灌注，有人观察到IABP 5IABP 5分钟后，肾血流下分钟后，肾血流下降降5%5% 17I A B P 适 应 症 n n内科方面：顽固的左心室衰竭；心源性休克；败血内科方面：顽固的左心室衰竭；心源性休克；败血性休克；休克前症状；治疗大面积的心肌梗塞；顽性休克；休克前症状；治疗大面积的心肌梗塞；顽固的不稳定性心绞痛；局部缺血引起的顽固性室性固的不稳定性心绞痛；局部缺血引起的顽固性室性心律不齐导致休克症状；心肌挫伤心律不齐导致休克症状；心肌挫伤: :钝器挫伤心背脊钝器挫伤心背脊柱受损；心导管检查、治疗时的预防与支持柱受损；心导管检查、治疗时的预防与支持————如如高危病人的冠状动脉造影、经皮冠状动脉球囊成形高危病人的冠状动脉造影、经皮冠状动脉球囊成形术；心肺复苏；药物过量；高危病人的转运；高危术；心肺复苏；药物过量；高危病人的转运；高危病人急性心肌梗死的溶栓治疗；血流动力学方面病人急性心肌梗死的溶栓治疗；血流动力学方面————瓣膜狭窄；二尖瓣严重关闭不全；乳头肌断裂；瓣膜狭窄；二尖瓣严重关闭不全；乳头肌断裂；心肌梗死引起的室间隔缺损；左室室壁瘤。

心肌梗死引起的室间隔缺损；左室室壁瘤 18n n外科方面：心脏手术前的预防准备，特别是高危CABG手术的预防准备（LVEF≤40%，左主动脉狭窄≥70%，再次CABG，不稳定心绞痛）；心脏手术后心肌功能障碍,脱体外循环机困难者；先天性心脏病，缺陷矫正后的心脏支持； CABG手术后保持移植血管通畅；体外循环搏动性血流；等待心脏移植；严重心脏病患者非心脏手术时的预防性支持 19I A B P 的 禁 忌 症 n n绝绝对对禁禁忌忌症症：：主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全；；主主动动脉脉夹夹层动脉瘤层动脉瘤n n相对禁忌症：心脏病终末期（准备心脏移植相对禁忌症：心脏病终末期（准备心脏移植者除外）；动脉粥样硬化及严重周围血管疾者除外）；动脉粥样硬化及严重周围血管疾病；疾病终末期，如：癌症转移，脑死亡；病；疾病终末期，如：癌症转移，脑死亡；未经切除的腹主动脉瘤；过度肥胖；有经皮未经切除的腹主动脉瘤；过度肥胖；有经皮插入禁忌证者插入禁忌证者 20撤除IABP的指征 n n有下列表现时有下列表现时IABPIABP支持可以终止支持可以终止: :由于低心排而引起由于低心排而引起的低灌注现象消失：精神状况改善；四肢温暖；肺的低灌注现象消失：精神状况改善；四肢温暖；肺无啰音；尿量无啰音；尿量>30ml/>30ml/小时；心血管系统持续稳定于小时；心血管系统持续稳定于对正性肌力药物低剂量需求范围；心率低于对正性肌力药物低剂量需求范围；心率低于110110次次/ /分；分；MAP>70mmHgMAP>70mmHg；由心肌缺血引起的新发生的室性；由心肌缺血引起的新发生的室性早搏少于早搏少于6 6次次/ /分，且为非成对出现或单发病灶；心分，且为非成对出现或单发病灶；心脏指数大于或等于脏指数大于或等于2L/min/m2L/min/m2 2，且缩短速率不超过，且缩短速率不超过20%20%；；IABPIABP逐步撤除后左室舒张末压（肺动脉、肺动逐步撤除后左室舒张末压（肺动脉、肺动脉舒张压）的增加不得超过脉舒张压）的增加不得超过20%20%。

21撤 机 方 法 n n先将辅助频率由一个心动周期一次（1：1）逐渐依次减至两个心动周期一次（2：1）、四个心动周期一次（4：1）、八个心动周期一次（8：1）、；一般每次下降的辅助模式可维持1～4小时 22撤 除 时 间 n n根据血流动力学状态、后续治疗的要求来决定，气囊导管保留于体内 1～2周并不明显增加额外风险，有时甚至可维持1个月 23I A B P 并 发 症 n n危险因素：女性、糖尿病、高血压、肥胖、有吸烟史及休克是导致出现IABP并发症的相关危险因素 24球囊插入期的并发症 n nA.内膜损伤，动脉破裂：发生率约2%-4%应掌握正确插管方法，降低其发生率；n nB.血栓脱落而产生栓塞；动脉阻塞，导致腿部的血流受阻；n nC.无法通过IABP导管 25反 搏 期 并 发 症 n nA.A.血栓形成：长期卧床，应用抗凝不当，易血栓形成：长期卧床，应用抗凝不当，易致血栓形成血栓脱落可致栓塞致血栓形成血栓脱落可致栓塞IABPIABP应用应用中应保持球囊在体内连续工作，保持中应保持球囊在体内连续工作，保持ACTACT在在150150～～180180秒；秒；n nB.B.气栓：球囊漏气造成。

目前多采用球囊压气栓：球囊漏气造成目前多采用球囊压力监测，一旦出现漏气，力监测，一旦出现漏气，IABPIABP马上停止工作；马上停止工作；n nC.C.血小板生成减少；血小板生成减少；26n nD.D.感染：严重时可致败血症严格注意无感染：严重时可致败血症严格注意无菌操作，应用抗菌素预防，可控制其发生菌操作，应用抗菌素预防，可控制其发生率；率；n nE.E.出血：可发生于血管穿刺部位；出血：可发生于血管穿刺部位；n nF. F.主动脉破裂；主动脉破裂；n nG.G.由于由于IABPIABP导致安装所造成的循环受阻：导致安装所造成的循环受阻：球囊过高时阻塞锁骨下动脉，球囊太低时球囊过高时阻塞锁骨下动脉，球囊太低时阻塞肾动脉；阻塞肾动脉；n n H.ICU H.ICU综合症；综合症；n nI. I.下肢缺血下肢缺血 27撤 除 期 并 发 症 n nA.血小板减少；n nB.出血、感染；n nC.血栓形成；n nD.病情复发 28小 结n nIABPIABP最最早早应应用用于于冠冠心心病病合合并并休休克克病病人人，，单单独独应应用用IABPIABP不不能能改改善善病病人人成成活活率率，，至至少少85%85%的的病人难以脱离病人难以脱离IABPIABP辅助治疗。

辅助治疗n n近近年年来来越越来来越越多多的的证证据据表表明明早早期期应应用用IABPIABP有有助助于于降降低低急急性性心心肌肌梗梗塞塞合合并并心心源源性性休休克克的的死死亡亡率率接接续续早早期期冠冠脉脉介介入入或或手手术术治治疗疗，，成成活活率可达率可达40-85%40-85%n n心心梗梗前前不不稳稳定定心心绞绞痛痛病病人人术术前前选选用用IABPIABP一一般般限限于于药药物物难难以以控控制制并并伴伴有有血血流流动动力力学学不不稳稳定定者29n n心心肌肌病病变变晚晚期期或或慢慢性性心心外外疾疾病病临临终终前前患患者者获益有限或极少获益有限或极少n n血血流流动动力力学学监监测测示示心心功功能能恶恶化化主主要要由由可可逆逆性性急急性性心心肌肌缺缺血血病病变变所所致致时时，，治治疗疗作作用用最最明明显显，，这这也也是是唯唯一一可可能能不不需需后后续续治治疗疗的的适适应证n n除除此此之之外外的的应应用用中中，，IABPIABP仅仅仅仅起起争争取取抢抢救救时时间间、、即即时时改改善善心心肌肌血血运运状状态态、、维维持持心心肌肌与与外外周周器器官官生生存存最最低低条条件件的的作作用用，，进进而而为为后后续续治治疗疗提提供供可可能能。

因因此此，，这这些些情情况况下下不不建议无后续治疗可能时应用建议无后续治疗可能时应用IABPIABPn n小小儿儿因因选选择择合合适适导导管管的的难难题题及及心心率率快快难难以以同步搏动而使用受限同步搏动而使用受限3031。