2014年临床检验高级职称考点点评.doc

　　2014年临床检验高级职称考点点评　　小张老师搜集整理了有关2014年临床检验高级职称考试的相关知识点，供广大考生参考复习　　一、尿内常见的结晶　　1.磷酸盐类结晶（phosphaticcrystals）包括无定形磷酸盐、磷酸镁铵、磷酸钙等常在碱性或近中性尿液中见到，可在尿液表面形成薄膜三联磷酸盐结晶无色透明闪炮，呈屋顶形或棱柱形，有时呈羊齿草叶形，加乙酸可溶解，一般虱正常代谢产生，但如长期在尿液中见到大量的磷酸钙结晶，则应与临床资料结合考虑是否患有甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒，或因长期卧床骨质脱钙等，如果患者尿中长期出现磷酸盐结晶，应注意有磷桎卤结石的楞能　　有些牙齿酸钙与磷酸钙的混合结石，与碱性尿易析出磷酸盐结晶信尿中粘蛋白变化等因素有关，感染引起结石时，尿中常出现磷酸镁铵的结晶　　2.草酸钙结晶（calciumoxalate crystals）为无色方形闪烁发光的八面体，有两条对角线互相交叉，有时呈菱形不常见的形态为哑铃形或饼形，应与红细胞鉴别结晶溶于盐酸但不溶于乙酸内，属正常代谢成分，但又是尿路结石主要之一如草酸盐排出增多，患者临床表现尿路刺激症状（尿痛、尿频、尿急）或有肾绞痛合并血尿，则应注意患尿路结石症的楞能性，病人尿中偶尔可见到排出的结晶团。

　　3.尿酸结晶（uric acid cryatals）在目视下类似红砂细粒，常沉积在尿液容器底层在显微镜下可见呈黄色或暗棕红色的菱形、三棱形、长方形、斜方形的结晶体，可溶于氨氧化钠的溶液　　尿酸为机体核蛋白中嘌呤代谢的终末产物，常以尿酸或尿酸铵、尿酸钙、尿酸钠的盐类形式随尿排出体外，正常情况下如多食含高嘌呤的动物内脏可使尿中尿酸增加，但在急性痛风症、小儿急性发热、慢性间质性肾炎、白血病时，因细胞核大量分解，也可排出大理尿酸盐在肾小管对尿酸的重吸收发生障碍时也可见到高尿酸盐尿　　4.尿酸铵结晶（ammoniumurate crystals）黄褐色不透明，常呈刺球形或树根状，为尿酸与游离铵结合的产生尿酸铵结晶可以酸性、中性、碱性尿中见到，正常人尤其是小儿（新生儿、乳儿）尿中易见如尿液放置时间过长后见到此结晶多无意义，胆在新鲜尿中出现应考虑可能存在膀胱的细菌感染　　二、尿内各种管型　　（一）透明管型　　透明管型（hyalinecasts）主要由T-H蛋白构成，也有白蛋白及氯化钠参与这种管型呈规则的圆柱体状，无色、半透明、两端钝圆、质地非薄但也有少许的颗粒及少量的细胞粘附在管型外或包含的于其中。

透明管型一般较狭窄而短，但也有形态较大者；多呈直形或稍弯曲状观察透明管型应将显微镜视野凋暗，否则易漏检在正常人浓缩尿中偶尔可见到12小时尿液中少于5000个　　在剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全时，肾受到刺激后尿中可出现透明管型大量出现见于急、慢性肾小球肾炎、肾病、肾盂涌炎、肾瘀血、恶性高血压、肾动脉硬化等疾病急性肾炎时透明管型常与其它管型并存于尿中，慢性间质性肾炎患者尿中可持续大量出现　　（二）细胞管型　　细胞管型（cellularcasts）为含有细胞成分的管型，按细胞类别可分为红细胞管型、白细胞管型及上皮细胞管型　　1.红细胞管型（Rsd Cell Casts）为蛋白基质中嵌入红细胞所致红细胞常互相粘；连而无明显的细胞只是线，有时甚至残损不全当红细胞形态完整时易于识别，有时可因溶血在染色后仅见红细胞残影，如红细胞已崩解破坏，使管型基质呈红褐色后称“血液管型”或“血红蛋白管型”尿中见到红细胞管型，提示肾单位内有出血，可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作　　血红蛋白管型也可见于血型不合输血后溶血后应时及急性肾小管坏死、肾出血、肾移植术后产生排异反应时在系统性红斑狼疮及其它胶析性能疾病、肾梗死、肾静脉血栓形成等情况时红细胞管型也可能是唯一的表现。

　　2.白细胞管型（leucocytes casts）管型内含有白细胞，由退化变性坏死的白细胞聚集而成，可单独存在，或与上皮细胞管型、红细胞管型并存当不染色时在普通光镜下难以与上此细胞区别，染色标本可仔细观察核及胞质过氧化物酶染色呈阳性，此种管型表示肾实质有细菌感染性病变可结合临床患者有无感染症状给予诊断，常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎等，有红斑狼疮肾炎患者亦可见到　　3.肾上皮细胞管型（renal epithelial casts）管型内含肾小管上皮细胞酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，供此可与白细胞管型鉴别此类管型常见于肾小管病变如急性肾小管坏死、子痫、重鑫属、化学物质、药物中毒、肾移植后排异反应及肾淀粉样变性等　　有时管型中的细胞成分难以区别，可笼统称为细胞管型，必要时亦可借助化学染色来区别，在DIC时，尿中可出现血小板管型，可用相差显微镜或经抗血小板膜糖蛋白的McAb加以区别　　（三）颗粒管型　　颗粒管型（granularcasts）内含大小不同的颗粒物，其量超过1/3面积时称为颗粒管型颗粒来自崩解变性的细胞残渣，也可由血浆蛋白及其它物质直接聚集于T-H糖蛋白基质中形成其外形常较透明管型短且宽，呈淡黄褐色或棕黑色，还可根据颗粒的大小分成组、细颗粒管型。

可见于肾实质性病变，提示肾单位内郁滞，如急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾动脉硬化等药物中毒损伤肾小管及肾移植术发生异反应时亦可见到　　（四）肾功能不全管型　　肾功能不全管型（renalfailure casts）又称宽大管型（broad casts），其宽度可为一般管型2-6倍，也有较长者，形似蜡样管型但较薄，可能由于损坏的肾小管上皮细胞碎屑在内径宽大的集合管内凝聚而成；或因尿液长期淤积使肾小管扩张，形成粗大管型，可见于肾功能不全患者尿中急性肾功能不全者在多尿早期这类型管型可大理出现，随着肾功能的改善而逐渐减少消失　　在异型输血后由溶血反应导致急性肾功能衰竭时，尿中可见褐色宽大的知红蛋白管型挤夺伤或大面积肥烧伤后急性肾功能不全时，尿中可见带色素的肌红蛋白管型肾功能不全管型出现于慢性肾炎晚期尿毒症时，常表示预后不良　　（五）混合管型　　混合管型指管型内同时含有不同细胞及其它有形成分，用巴氏染色法有助于识别可见于肾移植后急性排异反应，缺血性肾坏死、肾梗死等患者在急性排异反应时，可见到肾小管上皮细胞与淋巴细胞的混合管型　　（六）脂肪管型　　在脂肪管型（fattycasts）内可见大小不等折光很强的脂肪滴，亦可能嵌入含有脂肪滴的肾小管上皮细胞，可用脂肪染色鉴别。

为肾小管损伤后上皮细胞脂肪变性所致可见于慢性肾炎，尤其是多见于肾病综合征时　　（七）蜡样管型　　蜡样管型（waxycasts）为蜡烛档浅灰色或淡黄色，折光性强、质地厚、有切迹的管型，一般略有弯曲或断裂成平齐状在肾单位慢性损害，长期少尿或无尿的情况下，由颗粒管型或细胞管型等长期滞留于肾小管中演变而来，是细胞崩解的最后产生；也可由发生淀粉样变性的上皮细胞溶解后逐渐形成　　在低渗溶液、水及不同的PH介质内均不溶解，它的出现提示肾小管的严重病变，预后差可见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时；亦可在肾小管炎症和变性、肾移植慢性排异反应时见到　　（八）细菌管型　　细菌管型（bacterialcasts）指利害型的透明基质中含大量细菌在普通光学显微镜下呈颗粒管型状，可借助相差及干涉显微镜仔细识别，常见于肾脓毒性疾病真菌管型可见于真菌感染时，但辨认困难，常需用细菌学及特殊染色等手段识别发现此类管型，可早期诊断原发性及播散性真菌感染，对抗真菌药物的药将近监测有一定作用　　（九）结晶管型　　结晶管型指管型透明基质中含尿酸盐或草酸盐等结晶临床意义类似相应的结晶尿如管型中含小圆形牙齿酸钙结晶时易被误义为红细胞管型，应注意仔细观察，也可应用细胞化学染色来区别。

　　（十）类管型、粘液丝及与管型相似的物质　　1.类管型（cylindroids casts）类圆柱体形态与管型相似，但其一端尖细扭曲或弯曲发螺旋状因常与透明管型并存，可在急性肾炎病有尿中见到，与肾血循环障碍或肾受刺激时有关　　2.粘液丝（mucous strands）为长线条形，边缘不清，未端尖细卷曲，可见于正常尿中，如大量存在的常表示尿道受刺激或有炎症反应　　3.其它包括非晶形尿酸盐或磷酸盐团；细胞团；其它异物如棉、毛、麻的纤维、毛发及玻片上的纹痕等，均应与管型鉴别　　三、尿管型检查　　管型（casts）为尿沉渣中有重要意义的成分，它的出现往往提示有肾实质性损害它是尿液中的蛋白在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状结构物，故又称圆柱体管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为Tamm-Horsfall糖蛋白1966年Mcqueen用荧光抗体法进一步证实，血浆中各种分子量不同的蛋白质都能以颗粒形式凝聚在透明管型的基质上　　在病理情况下，由于肾小球基底膜的通过秀性增加，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩（水分吸收）酸化（酸性物增加）和软骨素硫酸酯的存在，蛋白在肾小利害腔内凝集、沉淀、形成管型。