体外循环心脏手术后的监护.ppt

体外循环心脏手术后的监护体外循环心脏手术后的监护1、循环系统监护、循环系统监护 A：心电监护：心电监护①①心心率率：：监监测测的的目目的的是是使使心心率率最最佳佳化化婴婴幼幼儿儿的的心心率率保保持持在在140-160次次/分分，，儿儿童童120-150次次/分分，，成成人人70-120次次/分分同同时时注注意意影影响响CO的的心动过缓或心动过速心动过缓或心动过速②②心心律律：：观观察察有有无无心心律律异异常常，，特特别别是是恶恶性性心心律律失失常常，，如如室室性性心心动动过过速或频发多源性室早速或频发多源性室早③③传导阻滞：重点是有无传导阻滞：重点是有无Ⅱ度、度、Ⅲ度传导阻滞度传导阻滞④④心心肌肌有有无无缺缺血血或或损损伤伤波波型型的的出出现现，，有有无无高高血血K+，，低低血血K+的的心心电电图图波型⑤⑤心心搏搏骤骤停停的的类类型型：：是是心心跳跳停停跳跳还还是是心心室室颤颤动动，，以以便便及及时时用用适适当当方方法抢救1、循环系统监护、循环系统监护B：：血血压压监监测测：：血血压压是是心心血血管管术术后后监监测测循循环环功功能能的的重重要要指指标标，，手手术术后后病病人人的的血血压压变变化化快快，，要要严严密密观观察察。

一一般般采采用用动动脉脉内内插插管管直直接接测测压压法法连连续续测测压压或或常常用用的的动动脉脉有有桡桡动动脉脉、、肱肱动动脉脉及及股股动动脉脉注注意意股股动动脉脉测测出出的的压压力力要要比比桡桡动动脉脉高高20mmHg术术后后BP不不能能太太高高或或过过低低，，约约120/70mmHgBP过过高高将将增增加加心心脏脏后后负负荷荷，，增增加加心心脏脏作作功功，，BP过过低低可可影影响响心心、、脑脑、、肾肾的的灌注，要观察其波动、脉压，并定时记录灌注，要观察其波动、脉压，并定时记录C：：应应用用正正性性肌肌力力药药和和血血管管扩扩张张药药时时，，应应使使用用专专一一输输液液通通道道，，使用衡速泵严格控制入药速度使用衡速泵严格控制入药速度1、循环系统监护、循环系统监护D：每小时测：每小时测CVP1次并记录，如有漂浮导管者应同次并记录，如有漂浮导管者应同时测量时测量PAP、、PCWP、、COE：皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、：皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、毛细血管和静脉床的充盈度、动脉搏动可反映外周毛细血管和静脉床的充盈度、动脉搏动可反映外周的循环状态，要每小时检查一次。

如果肤端皮肤温的循环状态，要每小时检查一次如果肤端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好、按压指甲后，甲床苍白，暖、干燥、红润、弹性好、按压指甲后，甲床苍白，恢复红润缓慢，提示末梢循环不佳，为机体温度低、恢复红润缓慢，提示末梢循环不佳，为机体温度低、心衰、低心排、休克的表现，应予注意睑结膜、心衰、低心排、休克的表现，应予注意睑结膜、甲床、口唇苍白，则提示有贫血，应抽血化验血红甲床、口唇苍白，则提示有贫血，应抽血化验血红蛋白，根据检验结果，给予输血蛋白，根据检验结果，给予输血2、呼吸系统的监测、呼吸系统的监测 A：观察自主呼吸的频率、节律、幅度是否正常，密切监：观察自主呼吸的频率、节律、幅度是否正常，密切监测测SaO2﹥ ﹥95%B：：用用呼呼吸吸机机者者应应做做到到：：1））测测量量气气管管插插入入深深度度，，检检查查固固定定情情况况，，防防止止脱脱落落，，并并备备好好再再次次插插管管的的器器械械2））注注意意胸胸廓廓是是否否对对称称，，观观察察口口唇唇颜颜色色，，有有否否躁躁动动不不安安，，双双侧侧呼呼吸吸音音是是否否对对称称3））定定时时吸吸痰痰4））吸吸入入气气体体温温度度28-32℃，，湿湿度度﹥ ﹥70％％5））注注意意观观察察有有无无并并发发气气胸胸。

6））准准备备脱脱机机时时，，改改变呼吸机模式及辅助频率变呼吸机模式及辅助频率 2、呼吸系统的监测、呼吸系统的监测 C：保持呼吸道通畅，拔除气管插管后给予超声雾化吸入保持呼吸道通畅，拔除气管插管后给予超声雾化吸入指导和协助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要时用鼻指导和协助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要时用鼻管行气管内吸痰管行气管内吸痰D：拔气管插管后选用鼻导管或面罩吸氧：拔气管插管后选用鼻导管或面罩吸氧3、泌尿系统的监护、泌尿系统的监护 A：：尿尿量量是是反反映映肾肾组组织织灌灌注注、、体体液液平平衡衡的的重重要要指指标标之之一一每每1小小时时观观察察记记录录尿尿量量1次次正正常常成成人人尿尿量量应应﹥ ﹥0.5ml/kg/h，，小小儿儿﹥ ﹥1ml/kg/h,15kg以以下下﹥﹥2ml/kg/h,如如果果发发现现尿尿少少应应结结合合全全身身情情况况进进行行处处理理当当出出现现高高血血K+，，血血红红蛋蛋白白尿尿，，容容量量负负荷荷过过重重时时，，即即使使尿尿量量正正常常，，也也应应及时利尿及时利尿B：尿的颜色及比重：尿的颜色及比重①①血红蛋白尿，尿的颜色如清水样或淡黄色，常为稀血红蛋白尿，尿的颜色如清水样或淡黄色，常为稀释尿。

尿量少时，尿颜色较深，呈橘黄色血红蛋白释尿尿量少时，尿颜色较深，呈橘黄色血红蛋白尿，后血细胞被破坏或输入异体血而致的血红蛋白尿尿，后血细胞被破坏或输入异体血而致的血红蛋白尿呈浓茶色，这时应加强利尿，尽快清除游离血红蛋白，呈浓茶色，这时应加强利尿，尽快清除游离血红蛋白，静滴碳酸氢钠，碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小静滴碳酸氢钠，碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起管内引起肾衰3、泌尿系统的监护、泌尿系统的监护②②尿尿比比重重正正常常为为1.012－－1.025，，体体外外循循环环术术后后早早期期血血液液稀稀释释性性利利尿尿及及大大量量应应用用利利尿尿剂剂时时尿尿比比重重均均较较低低若若尿尿量量少少且比重低，是急性肾衰的表现，应注意且比重低，是急性肾衰的表现，应注意C：留置尿管的护理：留置尿管的护理①①保保持持尿尿管管固固定定通通畅畅，，一一般般病病人人术术后后第第一一天天病病情情稳稳定定后后予予拔拔除除尿尿管管，，若若超超过过48小小时时者者应应予予1/5000呋呋喃喃西西林林进进行行膀胱冲洗膀胱冲洗②②保持尿道口干洁保持尿道口干洁4、神经系统监测、神经系统监测 病人回到病人回到ICU后一般处于麻醉未清醒状态。

后一般处于麻醉未清醒状态在麻醉清醒之前，应严密观察病人的意识、表在麻醉清醒之前，应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况清情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况清醒后观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、醒后观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是嗜睡、昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚，以了解大脑皮质的功能状态，判断有否清楚，以了解大脑皮质的功能状态，判断有无脑缺血、缺氧，脑栓塞及脑水肿等无脑缺血、缺氧，脑栓塞及脑水肿等 5、消化系统、消化系统 A：：体体外外循循环环直直视视心心内内术术后后应应用用呼呼吸吸机机的的病病人人，，需需常常规规留留置置胃胃管管它它的的作作用用是是①①防防止止术术后后胃胃肠肠过过度度胀胀气气，，导导致致隔隔肌肌上上升升而而影影响响呼呼吸吸②②避避免免胃胃液液反反流流，，防防止止误误吸吸入入肺肺内内，，引引起起窒窒息息或或肺肺部部并并发发症症③③了了解解胃胃液液的的量量、、性性质质及及颜颜色色，，帮帮助助诊诊断断术术后后胃胃肠肠道道的的并并发发症症④④对对保保留留气气管管插插管管和和其其他他原原因因不不能能进进食食的的病病人人进进行行鼻鼻饲饲，，以以保保证证所所需需的的营营养养。

通通过过胃胃管管内内注注入入药药物物，，如如抗抗凝凝药药，，氯化钾等氯化钾等5、消化系统、消化系统 然然后后用用温温开开水水冲冲洗洗胃胃管管⑤⑤拔拔除除气气管管插插管管后后常常规规拔拔除除胃胃管管，，边边吸吸引引边边拔拔除除，，擦擦净净面面部部胶胶布布痕痕迹C：：肝肝功功能能监监测测，，主主要要包包括括①①胆胆红红素素，，不不应应﹥ ﹥34umol/L，，②②血血清清白白蛋蛋白白，，不不应应﹤ ﹤30/L，，③③凝凝血血酶酶原原时时间间，，不不应应﹥ ﹥16s，，④④谷谷丙丙转转氨氨酶酶，，术术后后常升高6、体温的监护、体温的监护 A：：意意义义：：体体温温每每升升高高1℃，，心心率率增增快快10次次/分分，，代代谢谢增增加加，，心心脏脏及及呼呼吸吸作作用用增增加加，，心心肺肺负负担担加加重重体体温温升升高高还还可可使使皮皮肤肤排排泄泄量量加加快快，，丢丢失失水水分分和和电电解解质质体体温温过过低低可可造造成成寒寒战战，，末末梢梢血血管管收收缩缩，，增增加加心心脏脏后后负负荷荷，，增增加加耗耗氧氧量量过过低低的的体温（体温（﹤ ﹤32℃）可使室颤阈降低而诱发室颤可使室颤阈降低而诱发室颤。

6、体温的监护、体温的监护 B：监测要点：监测要点①①体体外外循循环环术术后后病病人人，，在在气气管管插插管管未未拔拔除除前前，，常常规规持持续续监监测测肛肛温温术术后后第第一一天天该该测测腋腋温温，，4小小时时一一次次，，正正常常3天后改天后改4次次/天，天，1周后改周后改1次次/天②②保保持持室室内内恒恒温温大大量量输输入入库库存存血血及及冷冷冻冻血血浆浆时时要要加加温，防止因输入低温血我而降低体温温，防止因输入低温血我而降低体温③③重重视视保保温温，，要要注注意意盖盖好好被被子子，，特特别别是是四四肢肢末末端端，，体体温温（（肛肛温温﹤ ﹤36℃）），，要要积积极极复复温温，，用用电电热热毯毯或或复复温温毯毯④④体体温温（（肛肛温温））37.5℃，，开开始始冰冰敷敷头头部部及及双双腋腋下下、、腹腹股股沟沟，，体体温温39℃，，用用酒酒精精擦擦浴浴，，冰冰盐盐水水保保留留灌灌肠肠等等物物理降温及注射复方氨基比林，口服消炎痛等药物降温理降温及注射复方氨基比林，口服消炎痛等药物降温 7、心包纵隔引流管监护、心包纵隔引流管监护 A：：保保持持引引流流管管通通畅畅，，避避免免受受压压，，扭扭曲曲或或打打折折，，术术后后前前4小小时时内内应应每每15－－30分分钟钟挤挤压压引引流流管管1次次，，病病情情稳稳定定后逐渐减少挤压次数。

后逐渐减少挤压次数B：：定定时时准准确确记记录录单单位位时时间间内内引引流流液液的的色色、、质质、、量量，，并并观观察察有有无无凝凝血血，，渗渗血血渗渗液液较较多多时时及及时时补补充充血血容容量量，，保持出入量平衡，防止血容量不足保持出入量平衡，防止血容量不足C：病人回：病人回ICU后第后第1小时内可能引流液偏多，是正常小时内可能引流液偏多，是正常现象，如果术后第现象，如果术后第2、、3小时引流液仍较多时，应分析小时引流液仍较多时，应分析原因给予相应处理如果引流液多，且颜色鲜红，成原因给予相应处理如果引流液多，且颜色鲜红，成人人﹥ ﹥300ml/h，小儿，小儿﹥ ﹥4ml/kg/h，无减少趋势，可能胸腔，无减少趋势，可能胸腔内有活动性出血追加鱼精蛋白及用止血药后效果不内有活动性出血追加鱼精蛋白及用止血药后效果不佳佳时应二次开胸止血时应二次开胸止血7、心包纵隔引流管监护、心包纵隔引流管监护D：：引引流流量量偏偏多多，，以以后后突突然然减减少少或或引引流流不不畅畅，，经经挤挤压压引引流流管管无无效效，，且且伴伴有有心心率率快快，，脉脉压压差差小小，，血血压压低低，，听听诊诊血血压压音音质质不不好好，，CVP高高，，尿尿少少，，末末梢梢凉凉，，精精神神差差，，应应考考虑虑心心包包填填塞塞的的可可能能，，经经床床边边B超超，，诊诊断断明明确确后后行行二二次次手手术术止止血血，，清清除除血块。

血块E：：病病人人清清醒醒后后可可摇摇高高床床头头30°，，循循环环稳稳定定后后可可取半卧位，以利呼吸及引流取半卧位，以利呼吸及引流F：：如如胸胸腔腔无无积积气气或或积积液液，，且且引引流流逐逐渐渐转转为为淡淡红或黄色液体，红或黄色液体，12小时小时﹤ ﹤50ml，即可拔管即可拔管8、凝血功能监测、凝血功能监测 A：：术术后后胸胸腔腔引引流流的的量量、、质质，，每每小小时时记记录录1次次，，凡凡量量多多色浓者，应注意有无内出血色浓者，应注意有无内出血B：：所所以以皮皮肤肤切切口口及及静静脉脉输输液液的的穿穿刺刺部部位位有有无无渗渗血血或或邻近皮肤瘀血斑邻近皮肤瘀血斑C：出凝血时间出凝血时间D：：ACT、、凡凡术术后后ACT大大于于术术前前对对照照值值的的10－－15％％，，并并伴伴有有出出血血倾倾向向者者，，应应追追加加术术中中鱼鱼精精蛋蛋白白用用量量的的10－－15％E：：血血小小板板计计数数：：在在其其计计数数﹤ ﹤100×109/L，，并并有有渗渗血血者者应应输血小板输血小板F：：纤纤维维蛋蛋白白原原的的测测定定，，若若少少于于200mg％％，，而而伴伴有有渗渗血血者可予纤维蛋白原者可予纤维蛋白原1.5－－3g。

9、水电解质平衡监护、水电解质平衡监护 A：：精精确确记记录录出出入入量量，，每每小小时时小小结结1次次，，特特别别在在有有机机械械通通气气，，肺肺顺顺应应性性差差或或疑疑有有肺肺水水肿肿的的病病人人，，尤尤其其肾肾功功能能不不全全者者，，要要求求更更严严格格摄摄入入量量＝＝静静脉脉输输液液量量+输输血血量量+气气道道入入水水（（雾雾化化液液量量与与气气管管插插管管内内滴滴入入水水量量））+代代谢谢生生水水300－－400ml排排出出量量＝＝尿尿量量+无无形形排排除除量量+异异常常丢丢失失量（胸引量、呕吐、腹泻、出汗量）量（胸引量、呕吐、腹泻、出汗量）+痰液B：：定定时时做做血血清清电电解解质质含含量量测测定定，，术术后后当当天天4-6小小时时检检查查1次次，，保保持持血血K+4.0－－4.5mmol/L有有低低血血K+的的病病人人，，在在补补入入应应补补钾钾量量30分分钟钟后后重重查查血血K+1次次测测定定内内容容一一般般包包括括Na+、、K+、、Cl-有有渗渗血血和和凝凝血血机机制制紊紊乱乱者者加加做做Ca2+，有心率失常者加做，有心率失常者加做Mg2+10、酸碱平衡监护、酸碱平衡监护 在在循循环环不不稳稳定定、、低低心心排排、、急急性性肺肺功功能能不不全全或或衰衰竭竭或或急急性性肾肾功功能能不不全全病病人人，，应应4－－6小小时时行行动动脉脉血血气气分分析析，，以以便便调调整整机机械械通通气气的的有有关关参参数数。

以以达达到到血血液液充充分分氧氧合合，，PaO2﹥ ﹥80mmHg，，PaCO2保保持持在在35－－45mmHg在在急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭者者，，其其排排酸酸功功能能严严重重受受损损，，易易产产生生代代谢谢性性酸酸中中毒毒，，应及时补碱治疗应及时补碱治疗 11、营养支持、营养支持 术术后后拔拔除除气气管管插插管管4小小时时内内应应禁禁食食，，4小小时时后后可可喝喝少少量量水水，，观观察察有有无无呛呛咳咳、、呕呕吐吐等等无无上上述述症症状状者者，，可可予予清清淡淡半半流流饮饮食食，，少少量量多多餐餐术术后后24小小时时开开始始供供给给充充足足的的热热量量，，每每日日可可给给2500－－3000kcal热热量量鼓鼓励励患患者者进进食食高高热热量量、、高高蛋蛋白白富含维生素食物，如果进食不够可从静脉补给富含维生素食物，如果进食不够可从静脉补给。