从尿路感染个案治疗中医临床若干问题临床医学论文.doc

从尿路感染个案治疗反思中医临床若干问题_临床医学论文 【摘要】 　　对临床症状有差异的9例尿路感染患者用基本相同或不同的中药进行 治疗 ，以症状与尿常规检查均改善为有效通过分析比较个案证治的异同，结合中医临床中存在的若干问题进行反思 【关键词】 泌尿道感染; 病案; 辨证论治; 辨病论治; 治疗结果　　Abstract: Nine cases of urinary tract infection with different clinical symptoms were treated with basically the same or different Chinese herbal drugs, and the effects were identified according to the improvement of their symptoms and urinary tests. The problems existing in clinical practice of traditional Chinese medicine were considered and discussed by analyzing and comparing the similarities and differences of syndrome differentiation treatment of the 9 cases.　　Keywords: urinary tract infections; medical records; syndrome differentiation treatment; disease differentiation treatment; treatment outcome　　本文首先介绍中医治疗尿路感染的有效个案，其中个别也许存在慢性肾炎的可能性，但并不影响在此基础上分析与探讨中医临床以及中医临床研究中所碰到的若干问题。

　　1 中医治疗尿路感染医案 　　1.1 主症：尿痛、尿急、余沥不尽 案例1：陈某某，女，28岁，主妇，2005年7月5日就诊主诉：尿痛、尿急、余沥不尽3 d伴腰酸、口干、口苦，大便虽每天1次，但溏薄而含不消化物，并有里急后重感舌嫩红、苔薄黄、脉细弦尿常规示白细胞（white blood cell, WBC）（＋＋），红细胞增多（erythrocytosis, ERY）（＋＋）按脾肾亏虚、下焦湿热论治处方：党参20 g，茯苓20 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，淡豆豉30 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，麦冬15 g，扁蓄12 g，瞿麦12 g，甘草6 g，连翘30 g，麦芽15 g，神曲15 g，槟榔6 g，7剂7月12日二诊：服药后，尿痛、尿急、余沥不尽、腰酸、口干口苦并大便溏薄以及后重感等诸般症状均告消失，但患者当天不便做尿常规检查　　1.2 主症：尿频、尿急、尿涩 案例2：黄某某，女，55岁，主妇，2006年8月29日就诊主诉：尿频、尿急、尿涩，已有10 d8月19日外出因不方便解手而忍耐后，遂出现尿频、尿急、尿涩，尿色深似有沉淀，少腹胀舌暗红、苔黄腻、脉细弦。

尿常规示WBC（+++）平素有肠易激综合征按膀胱湿热论治处方：党参12 g，茯苓20 g，莲子肉15 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g，土牛膝30 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5札，竹叶10 g，麦冬12 g，乳香3 g，甘草6 g，丹参30 g，降香10 g，蒲公英30 g，7剂9月5日二诊：尿急、尿涩不畅明显改善，唯仍尿频，尿检查示WBC（－）后调治肠易激综合征，至10月13日六诊时尿检查仍完全正常　　1.3 主症：尿频、腰酸 案例3：黄某某，女，56岁，退休，2006年5月19日就诊主诉：小便频多、腰酸1周，咽痒不适舌淡红、苔薄、脉细弦尿常规示WBC （++），ERY （+）（尚需与免疫球蛋白A型肾病鉴别）按肾虚论治处方（清心莲子饮合导赤散加减）：党参12 g，茯苓12 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝15 g，土牛膝15 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5扎，竹叶10 g，麦冬12 g，甘草6 g，7剂5月23日二诊：小便频多、腰酸无改善，但尿常规示WBC（－），ERY （+）。

原方麦冬增至30 g，另加乳香3 g，生地黄30 g，继服7剂6月2日三诊：尿频症状消失，腰酸减而未除尿检查结果全部正常，前方加杜仲15 g，10剂（服用2周）　　1.4 主症：尿浑淋漓不尽 案例4：林某某，女，58岁，退休，2006年3月7日就诊主诉：小便浑浊、淋漓不尽1周，略伴溲痛舌淡红、苔薄黄腻、脉细弦查尿常规示WBC（+++），ERY（++++）素有慢性胃炎，时有泛酸及胃脘胀痛按脾胃不和、湿热下注论治处方：党参12 g，茯苓12 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g，土牛膝30 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5扎，竹叶10 g，麦冬30 g，乳香3 g，甘草6 g，煅瓦楞50 g，白芷50 g，白芍30 g，7剂3月14日二诊：小便淋漓不尽、浑浊以及溲痛均消失，尿常规示异常项目全部转阴，续方7剂巩固疗效4月4日三诊：已停服中药2周，尿常规检查仍全部正常　　1.5 主症：尿痛 案例5：陈某某，女，57岁，主妇，2005年6月10日就诊主诉：小便时尿道疼痛甚，已有月余，素有尿路感染史，伴胸闷、烧心、泛酸、头痛、夜梦多舌红、舌下络脉显露、苔黄、脉细弦。

尿检查示高倍镜（high power, HP）下WBC（+++），ERY（－）［红细胞（red blood cell, RBC）5～6/HP］，上皮细胞（＋＋/HP）2005年5月胃镜检查示慢性浅表性胃炎和反流性食管炎；病理检查示重度慢性浅表性胃窦炎按肝胃不和、下焦湿热论治处方：党参12 g，土牛膝30 g，怀牛膝15 g，麦冬12 g，淡豆豉30 g，土茯苓15 g，扁蓄12 g，瞿麦12 g，蒲公英30 g，金银花15 g，丹参15 g，降香10 g，白芍15 g，煅瓦楞50 g，7剂6月14日二诊：服药1剂后，小便疼痛消失，头痛亦止尿检查结果全部正常唯烧心、胸闷尚存，另药调治两月而愈1年后随访尿感未曾复发　　案例6：黄某某，女，56岁，主妇，2005年4月26日就诊主诉：反复尿路感染已经确诊，溲痛，头痛，大便1～2次/d，不成形，含不消化物舌淡红、舌下静脉显露、苔薄黄、脉细弦有十二指肠球部溃疡和骨质疏松按脾胃虚弱、膀胱湿热论治处方：茯苓30 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，淡豆豉30 g，通草10 g，甘草10 g，白术30 g，山药30 g，车前子30 g，泽泻30 g，厚朴10 g，麦芽15 g，川芎15 g，白芷15 g，黄芩12 g，14剂。

5月10日二诊：服药期间尿不痛，大便好转停药5 d尿痛又现，舌脉同前处方：通草10 g，甘草10 g，淡豆豉30 g，扁蓄12 g，瞿麦12 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，川芎15 g，白芷15 g，黄芩12 g，7剂5月17日三诊：服药期间尿痛止，自行试停药则尿痛又作处方：淡豆豉30 g，土牛膝30 g，川牛膝30 g，5剂嘱其尿痛时服，过3个月询问再无尿痛发生　　1.6 主症：腰酸 案例7：付某某，女，52岁，退休，2005年12月13日就诊主诉：有尿路感染史，腰酸1周，但无尿频、尿痛、血尿等症，饮食不慎则胃脘胀，时泛酸，闭经已2年舌淡红、苔中根薄黄腻、脉细尿常规检查示ERY（++++）（RBC＋＋/HP），WBC 1～2/HP（慢性肾炎肾性血尿可疑）按脾肾亏虚论治处方：党参15 g，茯苓10 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，土牛膝30 g，乳香3 g，麦冬12 g，甘草6 g，仙茅根12 g，仙灵脾12 g，当归12 g，生地黄15 g，香附12 g，青皮12 g，陈皮12 g，厚朴12 g，煅瓦楞40 g，7剂12月27日二诊：尿常规示ERY（++）（RBC 1～2/HP），腰酸明显减轻，伴心慌、盗汗、口酸、头痛，上方去煅瓦楞、青皮、陈皮、厚朴，加杜仲15 g，川芎20 g，糯稻根30 g，碧桃干15 g，7剂。

　　案例8：姜某某，女性，60岁，2007年10月30日就诊主诉：腰酸乏力，无尿频、尿急等症状舌质淡红、苔中黄，脉促以往尿常规经常异常，10月27日实验室检查示尿WBC（++），尿蛋白（＋），尿隐血（＋），肌酐105 μmol/L，尿酸421 μmol/L，空腹血糖6.57 mmol/L（有慢性肾炎可能）按脾肾亏虚论治处方：黄芪30 g，杜仲15 g，玉米须30 g，马齿苋100 g，蒲公英50 g，7剂11月6日二诊：腰酸改善，乏力依旧，尿常规示WBC （+），尿蛋白（－），尿潜血（＋）上方再予7剂　　1.7 主症：无症状 案例9：姜某某，女，58岁，退休，2006年2月21日就诊主诉：自2005年9月初起尿急、尿频、尿痛，当时诊断为尿路感染经头孢羟氨苄胶囊、左氧氟沙星等抗生素治疗后，尿急、尿频、尿痛症状消失，但尿检指标至今无彻底改善，故来求治顷诊小便无特殊不适，略有腰酸，舌淡红、苔薄黄、脉细弦尿常规检查示WBC（+++/HP），RBC（＋/HP），蛋白（＋）27年前曾患急性肾盂肾炎另有高血压、慢性胃窦炎和2001年子宫肌瘤切除术等病史按脾虚兼湿热论治处方：党参12 g，茯苓12 g，莲子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g，土牛膝30 g，白茅根30 g，山栀12 g，赤小豆30 g，灯芯5扎，竹叶10 g，麦冬30 g，乳香3 g，甘草6 g，7剂。

2月27日二诊：尿检查结果示WBC（＋＋/HP），RBC（2～4/HP），蛋白（－）效不更方，再予7剂3月7日三诊：尿检查结果全部正常，原方14剂巩固疗效3月21日四诊：尿检查结果全部正常　　2 讨论 　　2.1 关于整体观念与脏腑辨证的奥妙 中医将本属膀胱的一些证候“假借”小肠的名义并通过经络与心联系在一起在“心与小肠相表里”的理论指导下，从“心”论治可以见效，诚如《丹溪心法·淋》云：“心清则小便利上述医案采用处方多由清心莲子饮、导赤散等加减构成，山栀、连翘、灯芯、竹叶、莲子肉、甘草、茯苓、麦冬、淡豆豉等均有清心作用，却可用于小便异常之淋证淋证多由湿热作祟，湿由脾生，故用党参、茯苓、莲子肉之属健脾化湿以治源头；湿热流注下焦膀胱，故以牛膝引药下行膀胱与肾相表里，膀胱气化不利责之于肾，故用肉桂辛散通阳化气；有大队凉药，麦冬育阴，可保肉桂的作用仅止于气化膀胱而无温阳助热之虞久病必瘀，故适当加入乳香、王不留行、川牛膝等利尿通淋、活血化瘀之品《古单方》记载淡豆豉“治小便秘涩，脐下疼痛”组方充分体现了中医的整体观念和脏腑辨证　　2.2 关于中西医病名诊断对应问题 如将西医之病对应中医病名，一般将尿路感染归为“淋证”范畴。

淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，或痛引腰腹的病证，却无法规定需要必备哪些证候案例1和2尿感症状相对典型，基本可以诊断为“淋证”但案例9没有症状，案例3～8症状信息量较少，难以满足中医淋证的诊断这种情况在临床十分常见如将实验室检查结果作为中医病名诊断的 参考 或依据，显然不符合中医的理念，但当前这种情况在临床诊疗中比比皆是例如将并无胁痛症状的慢性肝炎诊断为“胁痛”；将血清胆红素轻度异常的隐性黄疸诊断为“黄疸”；将B超检查发现有微量腹水而实际并无臌胀的患者诊断为“臌胀”等[1]反之，如果不结合实验室检查，那么案。