脓毒血症的集束化治疗及护理课件.ppt

感染性休克的集束化治疗重症医学二科重症医学二科脓毒血症的集束化治疗及护理初始初始6h6h集束化及早期目标导向治疗集束化及早期目标导向治疗（（EGDTEGDT））01发病发病48-72h48-72h02发病发病72h72h之后之后03感染性休克的抢救感染性休克的抢救脓毒血症的集束化治疗及护理一一. .初始初始6h6h集束化及早期目标导向治疗集束化及早期目标导向治疗（（EGDTEGDT）） 第一步：第一步：1 1小时内紧急启动或完成小时内紧急启动或完成程序程序 项目项目 1. 通气通气 V （ ventilation ）） ①开通气道开通气道 ②吸氧吸氧 ③必要时机械通气必要时机械通气 脓毒血症的集束化治疗及护理2. 输液输液 I （（ infusion ）） ①开通第一根周围静脉开通第一根周围静脉 ②先取血培养标本先取血培养标本1，后取血化验，后取血化验6项：血常规、生化、乳酸，凝血、项：血常规、生化、乳酸，凝血、CRP、、PCT ③后接输液（后接输液（NS 500ml）） 3. 抗生素抗生素A （（ antibiotic）） ①开通第二根周围静脉开通第二根周围静脉 ②先取血培养标本先取血培养标本2 ③后予重症感染经验性抗生素后予重症感染经验性抗生素— 高效广谱抗生素高效广谱抗生素/ NS 500ml治疗治疗 注：对已有血管通道的病人取血培养血培养，其中标本1经体表静脉穿刺抽取，标本2可在已有的各血管通路(选择<48h的近期放置)抽取；对于不同部位的血标本可以同时留取送检；对于其他可能为感染的标本（如尿、脑脊液、胸水、腹水、伤口分泌物、呼吸道分泌物等）都应不影响抗微生物制剂使用的前提下先于抗感染治疗进行留取并送检。

第一步：第一步：1 1小时内紧急启动或完成小时内紧急启动或完成脓毒血症的集束化治疗及护理4. 置中心静脉导管置中心静脉导管 输液，测输液，测 CVP、、ScvO2 5. 血糖血糖 当血糖连续两次当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素开始使用胰岛素•血糖高值控制在血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大慎防低血糖及血糖值波动太大•每每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定•此后每此后每4小时进行监测小时进行监测 6. 血气检查血气检查 当当 血气血气PH<7.15时加用碳酸氢钠时加用碳酸氢钠 第第二二步：步：2-62-6小时内启动小时内启动和和完成完成脓毒血症的集束化治疗及护理 7.7. 在监测下进行的液体复苏在监测下进行的液体复苏 测测 CVP、、MAP 1次次/ 1h 当 低血压和低血压和/或血乳酸或血乳酸>4 mmol/L时，至少输液时，至少输液 30ml/kg ，成人，成人6h内约内约2000—3000ml或以上或以上,NS或或5%GNS为主。

需大量输液者部分可用白蛋白老年及心为主需大量输液者部分可用白蛋白老年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参数下酌情减量，并可提前应用功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物正性肌力药物——笔者注笔者注) 当 CVP<8mmHg时继续原速输液时继续原速输液 当 CVP ≥ 8mmHg、、MAP ≥ 65mmHg时检测时检测ScvO2> 70% 达标 当 CVP ≥ 8mmHg、、MAP < 65mHg时时进入程序8 第第二二步：步：2-62-6小时内启动小时内启动和和完成完成脓毒血症的集束化治疗及护理 8.血管活性药血管活性药 • 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.03—1.5μg/（（kg .min），为首选药物），为首选药物• 肾上腺素肾上腺素 0.2—0.4μg/（（kg .min）在必要时加用或替代去甲肾上腺素）在必要时加用或替代去甲肾上腺素 •加压素加压素 ≤ 0.03 U/min，在必要时加用，较大剂量（超过，在必要时加用，较大剂量（超过0.03 – 0.04 U/min）血管加压素仅用于抢救治疗）血管加压素仅用于抢救治疗（即（即 应用其他升压药物后，应用其他升压药物后，MAP仍不达标）仍不达标）• 多巴胺多巴胺 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓时仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓时)建议使用，作为去甲肾建议使用，作为去甲肾 上腺素的替代药上腺素的替代药 当当CVP ≥8mmHg、、MAP ≥ 65mmHg,而而ScvO2 <70%时时进入程序进入程序99.正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-20μg/kg.min，， 当当无效时无效时进入程序进入程序10、、1110.皮质激素皮质激素 氢化考的松氢化考的松200mg/d11.输红细胞输红细胞 当当Hb<7g、、Hct<30%时输注时输注12.质子泵制酸剂质子泵制酸剂 奥美拉唑奥美拉唑 、潘托拉唑、潘托拉唑. 第第二二步：步：2-62-6小时内启动小时内启动和和完成完成脓毒血症的集束化治疗及护理 ICU 6ICU 6小时的阶段性小结及后续处理小时的阶段性小结及后续处理结果结果 后续处理后续处理达标达标 注意只是休克治疗的基本达标注意只是休克治疗的基本达标, ,注意随时可能的病情注意随时可能的病情 反复反复 感染的抗生素继续进行感染的抗生素继续进行 脏器功能监测及维护脏器功能监测及维护 内环境监测及维护平衡继续进行，液体入量可降阶梯（分内环境监测及维护平衡继续进行，液体入量可降阶梯（分2-3 2-3 级，每级级，每级减半，时间酌情，可反复调整），逐步进入生理维持量。

减半，时间酌情，可反复调整），逐步进入生理维持量 血管活性药逐步减停血管活性药逐步减停( (去甲肾每去甲肾每5-105-10分钟减分钟减 0.2-0.4μg/ 0.2-0.4μg/（（kg.h)kg.h)至至MAPMAP降降低至低至65-75mmHg65-75mmHg的阈值的阈值好转好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理脓毒血症的集束化治疗及护理 二二. .发病发病48-72h48-72h MODS 多在发病多在发病48-72h出现出现,机体发生机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、常累及脑、肺、胃肠、肾、肝等ALI时时PaO2/FiO2下降及下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（（IAH）AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少该阶段对液体过负荷可作则表现为肌酐水平上升及尿量减少该阶段对液体过负荷可作为评价病情程度的生物标志物（为评价病情程度的生物标志物（biomarker） 脑肾胃肠肺肝脓毒血症的集束化治疗及护理二二. .发病发病48-72h48-72h ●感染如何？感染如何？ 注意有无外科情况及是否需要紧急外科会诊及处理注意有无外科情况及是否需要紧急外科会诊及处理 抗生素根据临床疗效及病原学的发现、药敏报告加以调整抗生素根据临床疗效及病原学的发现、药敏报告加以调整 提高机体的免疫力（营养支持、细胞及体液免疫的支持）提高机体的免疫力（营养支持、细胞及体液免疫的支持） ●脏器（脑、心、肺、肝、肾、胃肠及凝血）功能及维护如何？脏器（脑、心、肺、肝、肾、胃肠及凝血）功能及维护如何？ ●内环境平衡如何？特别是水的平衡内环境平衡如何？特别是水的平衡脓毒血症的集束化治疗及护理二二. .发病发病48-72h48-72h 液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超过基线的液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超过基线的10%（限制在隐性水肿的范围内（限制在隐性水肿的范围内——笔者注），此时可通过笔者注），此时可通过EVLWI（（血管外肺血管外肺水指数水指数））来评价液体治疗反应性，即把患者住来评价液体治疗反应性，即把患者住ICU期间期间EVLWI最大下降值大于最大下降值大于2ml/kg的患者视为对限制性输液有反应者。

的患者视为对限制性输液有反应者 本阶段液体平衡应达到出入平衡本阶段液体平衡应达到出入平衡脓毒血症的集束化治疗及护理三三. .发病发病72h72h之后之后 总体通透性增加综合症总体通透性增加综合症 一般发生在发病一般发生在发病72h之后休克发生的之后休克发生的72h是至关重要的转折点，如果经是至关重要的转折点，如果经治疗治疗72小时仍持续存在小时仍持续存在SIRS及及CLI上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS））,表现为脑水表现为脑水肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征、腹腔综合间隔室征（（ACS）、）、ARF等此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者等此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者存活，否则休克无法逆转，患者死亡本阶段液体补充对机体是有害的，所存活，否则休克无法逆转，患者死亡。

本阶段液体补充对机体是有害的，所有液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连有液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连续续2d达到液体负衡达到液体负衡 本阶段的液体平衡目标是液体负衡本阶段的液体平衡目标是液体负衡 病人治疗在上述常规的框架下，尽可能地做到最接近病人实际的个体化治疗病人治疗在上述常规的框架下，尽可能地做到最接近病人实际的个体化治疗脓毒血症的集束化治疗及护理脓毒血症的集束化治疗及护理。