大脑后循环缺血的诊治原则.ppt

大脑后循环缺血的诊治原则后循环缺血纲目p一、后循环的认识历史p二、后循环血液供应图解p三、后循环缺血的定义和意义p四、后循环缺血的主要病因和发病机制p五、后循环的临床表现及常见类型p六，后循环缺血的诊断和评估p七、后循环缺血的治疗p八、后循环取穴的预防p九、后循环缺血的宣教p十、关于PCI的几点认识和小结p十一，中医对PCI的认识一、后循环的认识历史一，后循环的认识历史后循环的认识历史一、后循环的认识历史BA VA ICA 一脑动脉循环图解 供血区域核磁图解大脑前动脉供血区大脑中动脉供血区大脑后动脉供血区大脑重要动脉的英文简写ICA （internal carotid artery ） 颈内动脉MCA (medial cerebral artery)大脑中动脉CCA (common carotid artery ）颈总动脉SA (subclavical artery) 锁骨下动脉ECVA (extracranial vertebral artery) 颅外段椎动脉ICVA (intracranial vertebral artery) 颅内段椎动脉脉BA （basilar artery） 基底动脉AICA (anterior inferior cerebellar artery) 小脑前下动脉PICA (posterior inferior cerebellar artery) 小脑后下动脉SCA (superior cerebellar artery) 小脑上动脉PCA (posterior cerebral artery) 大脑后动脉后循环解剖示意图大脑供血系统分为:1，椎基底动脉系统(供应大脑后1/3血供）2，颈内动脉系统（供应大脑前2/3血供）后循环对您来说将不再陌生！！！1. 右椎动脉￿￿2. 左椎动脉￿￿￿￿3. 脊髓前动脉￿4. 小脑后下动脉5. 基底动脉6. 小脑前下动脉7. 脑桥外侧支8. 小脑上动脉9. 大脑后动脉10. 后交通动脉11. 颈内动脉后循环图谱三、后循环的定义和意义1，后循环又称椎基底动脉系统，由椎动，后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。

颞叶及上段脊髓 后循环缺血后循环缺血(posterior circulation ischemia，，PCI)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中卒中20%2后循环缺血是指后循环的后循环缺血是指后循环的TIA 和脑梗死和脑梗死其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病后循环解剖及定义根据路径，后循环由颅内段和路外端组成，左右椎动脉颅外段分别起源于左右锁骨下动脉第一段，经过第6-1颈椎横突孔上行，出第一颈椎横突孔后绕寰枕关节，穿过内侧硬膜环后续于颅内段，在颅内汇合形成基底动脉，延脑干腹侧面中线上行，在中脑腹侧上缘分出小脑上动脉和大脑后动脉大脑后动脉借交通动脉与颈内动脉相连，共同参与构成willis环，椎动脉及基底动脉由近端至远端发出大脑后下动脉，大脑前下动脉，大脑上动脉，基底动脉向两侧发出10余条脑桥动脉及无数小的深穿支由此可见，后循环主要供应脑干（脑桥、中脑、延髓）、小脑、枕叶、颞叶后部及丘脑、内耳前庭等血供为了判断预后,指导临床,有人以基底动脉为标准将后循环人为分为三部分,椎动脉入颅到小脑后下动脉处为近段,小脑后下动脉至小脑上动脉处为中段,小脑上动脉以远为远段,也即“基底动脉尖”(如图1所示)￿。

病变累及远段预后不良四、后循环缺血的主要病因和发病机制后循环缺血低灌注血栓形成动脉原性栓塞大动脉狭窄和闭塞动脉粥样硬化个人生活方式（饮食、吸烟、懒动）年龄性别最终病变机制种族遗传因素家族史个人史血管危险因素（HBP 、DM等）危险因素栓塞占40%不可变因素穿支小动脉病变微动脉瘤、粥样硬化（好发脑桥、中脑、丘脑）颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因  误解转头/颈使骨赘压迫椎动脉导致后循环缺血前庭神经核对缺血敏感传统，以假设和经验替代证据头晕/眩晕1.PCI患者除颈椎骨质增生还有动脉粥样硬化 2，病理研究证明，椎动脉起 始端是动脉粥样硬化的好发部位， 而椎骨内段的狭窄和闭塞并不严重3,203例椎动脉动态造影中， 仅有2例因骨赘引起的动脉侧方移位颈椎骨质增生头晕/眩晕五、后循环缺血的主要临床表现临床表现复杂原因脑 干脑神经网状上行激活系统重要的上下行传导束症状相互叠加PCI临床表现多样缺乏刻板及固定形式临床识别较难PCI常见临床症状PCI常见的临床症状头晕/眩晕肢体或头面部麻木肢体瘫痪感觉异常步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍Horner综合症等PCI的常见类型PCI常见类型TIA小小脑脑梗梗死死延延脑脑外外侧侧综综合合症症Weber综综合合症症闭闭锁锁综综合合征征大大脑脑后后动动脉脉梗梗死死腔腔隙隙性性梗梗死死不同的病名具有不同的症状下面下面简单介绍前四种简单介绍前四种TIA短暂性脑缺血发作：脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，亦即尚未发生脑梗死的一过性缺血，亦称小卒中。

病因：动脉粥样硬化（最重要）发病机制：微栓子、血流动力学障碍、脑血管痉挛、颈动脉受压、心功能障碍及高凝状态灯临床特点：多见于50岁以上，具有高危因素及颈椎骨质增生者，安静或活动时发病，症状于2-5min内达高峰，持续时间短暂，24小时完全恢复，不留后遗症，常反复发作临床表现颈内动脉系统TIA：常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫特征性症状：眼动脉和horner证、交叉瘫可能出现症状：对侧单肢或半身感觉异常椎基底动脉系统TIA：常见症状：眩晕及平衡失调特征性症状:跌倒发作和短暂性全面遗忘症可能出现症状:吞咽困难、共济失调等延髓外切综合症延髓外侧综合征又称Wallenberg 综合征、小脑后下动脉血栓形成或橄榄体后综合征其临床表现特殊, 大多数病人可确定为椎动脉第四部分, 即椎动脉穿过寰枕后膜, 经枕骨大孔入颅, 与基底动脉段的动脉粥样硬化斑合并血栓形成, 仅约25% 的病例是由小脑后下动脉血栓形成所致典型病例的病灶位于延髓近背面处, 相当于橄榄核中1/3 的水平延髓外侧损害在临床上可有以下表现: (1) 眩晕, 眼球震颤一前庭神经核受损; (2 ) 病灶同侧共济失调一脊髓小脑束和绳状体受损; (3) 病灶同侧软聘,咽喉肌及声带麻痹, 咽反射消失, 吞咽及构音障碍一疑核或舌咽, 迷走神经根受损; (4 )病灶同侧或对侧面部痛温觉障碍一三叉神经脊髓束或三叉丘系受损; (5) 病灶对侧偏身痛温觉障碍一脊髓丘脑束受损; (6) 病灶同侧Horner氏征一延髓内交感神经下行纤维受损。

小脑梗死小脑梗死的发病率较低，早期发病症状较轻，但随后发生的病情恶化却很严重，病死率较高小脑的供血主要来自椎基底动脉的3对血管：小脑后下动脉（PICA）、小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）；受累部位多见于PICA、SCA，病因主要是心愿性栓塞，而非动脉粥样硬化，有人认为我国高血压动脉粥样硬化很可能是小脑梗死的主要原因临床表现小脑梗死早期症状（头痛、眩晕、恶心、呕吐、平衡感消失）和体征（共济失调、构音障碍、眼球震颤）与梗死部位有关，PICA动脉闭塞最常见的症状是头痛、头晕、不太不稳SCA闭塞的主要症状是意识障碍、共济失调和眩晕小脑梗死可以没有或只有轻微症状，也可能症状和体征和其他疾病相似，因此容易被忽略或者误诊Weber综合症一侧中脑大脑脚脚底损害可出现大脑脚综合征（Weber syndrome），损伤动眼神经和锥体束，又称动眼神经交叉瘫，是指中脑腹侧部，即大脑脚内侧出现病灶，损害了同侧动眼神经与位于脚底中部3/5的锥体束，而出现的动眼神经麻痹与偏瘫同时存在的一种特殊症候群 临床表现1.动眼神经根损伤——除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹2.皮质脊髓束受损——对侧上下肢瘫痪。

3皮质核束损伤——对侧面神经和舌下神经核上瘫闭锁综合症其典型症状是: 面部肌肉及四肢瘫痪, 仅保留有清醒状态, 能依嘱垂直方向的眼球运动以及瞬目约半数的病例发病前有眩晕、偏瘫、头痛、构音障碍等前驱症状这些症状被认为是椎基底动脉系统的一过性脑缺血发作所致, 多数于发病前日发生, 也有的发生于发病前数日、数月闭锁综合征的临床特点是意识清楚,( 须注意的是如不仔细观察, 可能误诊为意识障碍) , 睡眠周期存在, 有双侧中枢性面瘫, 球麻痹, 水平方向眼球运动障碍, 但垂直方向的眼球运动及上睑提肌功能存在, 多数病例的眼前庭反射、头眼反射、咽反射减弱或消失, 但角膜反射、瞳孔对光反射、调节辐辏反射多正常, 多数病例四肢瘫、腱反射亢进, 也有呈减弱或消失, 有的腭肌痉挛, 牙关紧闭, 感觉方面表现多种多样Martin Acierno，男，49岁，美国人 后循环缺血症状误区脑干结构的致密和血管支配和神经结构并非一一对应关系PCI呈多重重叠的临床表现而非单一症状单一的症状体征，如头痛、头晕、晕厥 跌倒发作、短暂意识丧失等多为全身性疾病、循环系统疾病，前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致六、后循环缺血的诊断和评估 详细病史（详细询问症状的发生、形式和持续时间演变过程及可能的诱发原因 体格检查和神经系统检查（包括脑神经和共济失调的检查） 影像学检查（包括MRI、CT、CTA、MRADSA） 颅脑彩色多普勒，心点图和心脏彩超是发现心脏和主动脉原性栓塞的重要检查PCI共济失调量表眩晕量表眩晕量表七、后循环缺血的治疗急性期：对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。

有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南• Description of the contents• Description of the contents八、后循环缺血的预防对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南鉴于约40％的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查诊断明确者应进行抗栓治疗单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术九、后循环缺血的宣教应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观十，关于PCI的几点认识，小结1． PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死2．PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因。

3．头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI4．转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI5．对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致 十一，中医对PCI的认识中医辨证标准：根据后循环缺血症状，将其归属于中医“眩晕”“中风”范畴，以眩晕为主而无肢体活动障碍者，多以眩晕辨证，<<中医内科》中眩晕分型为：1，风阳上扰；2，肝火上炎；3，痰浊上蒙；4，气虚血瘀；5，肝肾阴虚；6，瘀血阻络在眩晕基础上出现肢体麻木无力、言语不清，口眼歪斜着辨证为“中风”全国脑病协作组第2次会议于93年将中风病分为6型：1，风证；2，火热证；3，痰证；4，血瘀证；5，气虚证；6，阴虚阳亢证；综合分析后循环缺血中医证型可分为如下证型：PCI分型痰证火证虚证血瘀证阴虚阳亢风证中医辨证及治疗后循环缺血的中医证型以风证最多，其次为痰证、火热证阴虚阳亢证但是单一症候较少，多种症候合并居多，以风证+阴虚阳亢证，风证+痰证，痰证+火热证居多中医治疗中无论眩晕和中风，滋阴平肝、熄风潜阳，清热化痰将逆均为常用治疗方法，常用方剂包括镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、温胆汤、旋复代赭汤。

针灸治疗针灸治疗后循环缺血，主要以后颅凹排刺为主，再取天柱、完骨、风驰、翳风，然后辨证加减，如痰湿加丰隆，足三里；肝肾阴虚加太溪，照海，三阴交等。