第6版内科学笔记协和版之结缔组织.doc

第6版内科学笔记协和版之结缔组织本文由淘花　跨越书屋贡献　　凡购买过本文档更多打包的资料一律　五折　　　可联系淘宝旺旺有心诚成 第七章结缔组织病和风湿性疾病 §1类风湿关节炎 类风湿关节炎(rheumatoidarthritis)是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形患者血清中出现类风湿因子是一种自身免疫性病 （一）病因 病因尚不明可能与下述因素有关 1．感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV—I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证 2．易感性本病的易感性是与遗传基础即Ⅱ类HLA有关 （二）发病机制类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果有以下假设可说明两者间的相互作用：①HLA可以作为某些病原体的受体；②病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合；③分子模拟作用，即与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段，如HLADR4某些亚型与EB病毒壳抗原(gP110)间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。

当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA—DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(rheumatoidfactor)类风湿因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗体，它与自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体类风湿因子和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一 （三）病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，有巨噬细胞样功能滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡其中大部分为CD4(+)T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。

绒毛具有很大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础 血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞，类风湿结节性血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞 （四）临床表现（重要考点）本病发病年龄自20岁至60岁，以45岁左右为最常见女性患者约2～3倍于男性 大部分患者起病缓，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状 1．关节表现 （1）晨僵病变的关节在静止不动后出现较长时间(半至数小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉出现在95%以上的类风湿关节炎患者晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动性的指标之一其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显重要名词解释） （2）痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。

多呈对称性、持续性但时轻时重疼痛的关节往往伴有压痛 （3）关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指、近指、膝关节，亦多对称性 （4）关节畸形多见于较晚期患者因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直的畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等关节周围肌肉的萎缩痉挛则使畸形更为加重 （5）关节功能障碍关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍 本病的关节炎有以下特点：它是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎病情多呈慢性且反复发作，如不给予恰当治疗则逐渐加重加重的程度和速度在个体间差异甚大 2．关节外表现 （1）类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20%～30%患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处其大小不一，结节直径由数毫米至厘米、质硬、无压痛、对称性分布它的存在表示本病的活动 （2）类风湿血管炎可出现在患者的任一系统查体能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。

在眼造成巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力 （3）肺 1）肺间质性变是最常见的肺病变，见于约20%患者虽有肺功能异常但临床常无症状，有时通过肺X线检查方能发现只有少数发展为慢性纤维性肺泡炎 2）结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现结节有时可液化，咳出后形成空洞 （4）心包炎是最常见心脏受累的表现通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液，多不引起临床症状 （5）胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物所致很少由类风湿关节炎本身引起 （6）肾本病的血管炎很少累及肾若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害也可因长期的类风湿关节炎而并发淀粉样变 （7）神经系统 1）脊髓受压都由脊椎骨突关节的类风湿病变而引起表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射亢进，病理反射阳性 2）周围N因滑膜炎而受压，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征多发性单神经炎则因小血管炎的血性病变所造成 （8）血液系统本病出现低血红蛋白小细胞性贫血贫血因病本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。

Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少，有的甚至同时有贫血和血小板减少 （9）干燥综合征约30%～40%本病患者出现此综合征口干、眼干的症状多不明显，必需通过各项检测方证实有干燥性角结膜炎和口干燥征 （五）实验室和其他辅助检查 1．血象有轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞及分类多正常 2．血沉是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标本身无特异性 3．C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白它的增高说明本病的活动性 4．类风湿因子(RF)是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF在常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的为IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其滴度与本病的活动性和严重性成比例但RF也出现在系统性红斑狼疮原发性干燥综合征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出现低滴度的RF因此RF阳性者必须结合临床表现，方得诊断本病类风湿因子，很重要的名词解释） 5．关节X线检查本项检查对本病的诊断、对关节病变的分期、监察病情的演变均殊重要以手指及腕关节的X线摄片最有价值。

X线片中可以见到关节周软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松(Ⅰ期)；关节间隙因软骨的破坏尚变得狭窄(Ⅱ期)；关节面出现凿样破坏性改变(Ⅲ期)；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 6．类风湿结节的活检其典型的病理改变有助于本病的诊断 （六）诊断和鉴别诊断分类标准简述如下：①晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周；②有三个或三个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度＞1∶20)有上述七项中四项者即可诊为类风湿关节炎 类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别： 1．强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一个独立的风湿性疾病强直性脊柱炎多见于男性青壮年、对称性的下肢大关节炎为主骶髂关节炎具典型的X线改变有家族史，90%以上患者HLAB27(+)血清RF都阴性 2．骨性关节炎本病多见于50岁以上的老年人关节痛不如类风湿关节炎明显以累及负重关节如膝、髋为主手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点血沉增快多不明显血清RF都阴性 3．系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛而被误诊为类风湿关节炎。

然本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的素统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下 4．风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一多见于青少年其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，关节外症状包括发热；咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等血清抗链球菌溶血素O滴度升高，类风湿因子则阴性 （七）（治疗） 一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要 1．一般性治疗包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者 2．药物治疗根据作用，抗类风湿关节炎的药物可分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述 改善症状的抗风湿药物分为非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素等 1)非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿、痛的目的是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。

属于这类药的包括许多品种，结构不同，药代动力学亦不尽相同，剂量用法亦各相异，但有以下的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃不适、胃痛、恶心、返酸、甚至胃粘膜出血；④久用这类药物后可出现间质性损害以下例举国内常用的几种药物： ①乙酰水杨酸(阿司匹林) ②吲哚美辛对关节肿痛有良效 ③布洛芬疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物 ④萘普生每日剂量为0.8～1．0g，分2次服不良反应少 ⑤双氯酚酸每日总量为75～150mg，分3次服用除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹 ⑥吡罗昔康本药的特点是半衰期长，故每日只需服用一次，每次20mg不良反应少 2)慢作用抗风湿药 ①甲氨蝶呤(MTX)本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具抗炎作用不良反应有肝损害、(胃肠道反应)、骨髓受抑等停药后多能恢复 ②雷公藤具抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用本药有不同制剂,以雷公藤多甙为例，每日剂量为60mg，分3次服用病情稳定后可酌情减量其主要不良反应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经，精子活力及数目降低，皮肤色素沉着，指甲变薄软，肝损，胃肠道反应等。

③金合剂分为注射及口服两种剂型常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注一次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间。