借片押金及有关手续.doc

病理检查资料外借申请单 今有患者 来我院病理科借阅 年 月在我院 所做病理检查的以下资料： □病理切片资料：1. 张 2. 张 □病理蜡块资料：1. 块 2. 张 3. 张 □细胞学玻片：1. 张 2. 张 3. 张 □免疫组化：1. 张 2. 张 3. 张 共收取押金：人民币 元整（切片如数完好归还时 退还全部押金，如有损坏、丢失等，按规定支付赔偿金 ） 还片及退还押金时间： 年 月 日 附注：归还切片退还押金的同时，请借片人带来会诊报告原件会诊报告原件 及复印件及复印件在我科归档备查借 片 人： （签名）年 月 日病理科经手人： （签名） 病理检查资料外借申请单 今有患者 来我院病理科借阅 年 月在我院 所做病理检查的以下资料： □病理切片资料：1. 张 2. 张 □病理蜡块资料：1. 块 2. 张 3. 张 □细胞学玻片：1. 张 2. 张 3. 张 □免疫组化：1. 张 2. 张 3. 张 共收取押金：人民币 元整（切片如数完好归还时 退还全部押金，如有损坏、丢失等，按规定支付赔偿金。

） 还片及退还押金时间： 年 月 日 附注：归还切片退还押金的同时，请借片人带来会诊报告原件会诊报告原件 及复印件及复印件在我科归档备查借 片 人： （签名）年 月 日病理科经手人： （签名） 。