余姚市泗门镇相公潭村“7.6”一般触电事故调查报告.docx

余姚市泗门镇相公潭村“7 .6”一般触电事故调查报告 2022年7月6日上午9时30分许，位于余姚市泗门镇相公潭村的九塘横江前楼板排水沟新建工程施工现场发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元 　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，7月15日，市安监局牵头市监察局、市公安局、市总工会和泗门镇政府组成了事故调查组，余姚市检察院应邀派人参与事故调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证和综合分析，查明白事故发生的经过、缘由、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等状况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员的处理建议，同时也提出了事故防范及隐患整改措施现将有关状况报告如下：　　一、根本状况　　（一）工程概况　　泗门镇相公潭村九塘横江前楼板排水沟新建工程，位于余姚市泗门镇相公潭村，系农业根底设施工程，由余姚市泗门镇农业农村办公室托付余姚市泗门镇相公潭股份经济合作社组织实施，通过余姚市招投标中心泗门分中心进展工程施工招标，2022年4月15日开标，4月16日至4月18日经网上公示，最终确定中标单位为浙江宁丰园林有限公司。

4月26日，洪君渭从相公潭村领取空白施工合同，当天先后交相公潭村和宁丰公司相关负责人签字并加盖单位公章，施工合同签订并生效该工程合同价为捌万玖仟肆佰壹拾贰元整合同签订后，洪军渭叫谢富根去组织人员负责施工谢富根于5月23日左右组织人员开头对该工程施工　　（二）事故相关单位、个人概况　　1.余姚市泗门镇相公潭股份经济合作社（以下简称相公潭村），组织机构代码证号72810672-1，泗门镇相公潭村综合性集体经济组织，主要负责任人马渭锋，泗门镇相公潭村九塘横江前楼板排水沟新建工程建立单位　　2.浙江宁丰园林有限公司（以下简称宁丰公司），成立于2022年4月，统一社会信用代码为91330281551136705E，企业类型为有限责任公司，住宅位于余姚市牟山镇南河沿路15号，法定代表人卢君富，注册资本贰仟零柒拾捌万元整，主要经营城市园林绿化工程、市政公用工程、水利水电工程等泗门镇相公潭村九塘横江前楼板排水沟新建工程中标和合同施工单位　　3.洪君渭，男，1963年2月诞生，余姚市泗门镇海南村人，宁丰公司原合作商定人，泗门镇相公潭村九塘横江前楼板排水沟新建工程施工合同签订手续经办人　　4.谢富根，男，1956年7月诞生，余姚市泗门镇相公潭村人，泗门镇相公潭村九塘横江前楼板排水沟新建工程施工直接组织者。

　　二、事故发生经过及应急救援状况　　（一）事故发生经过　　2022年7月6日上午，谢富根组织沈金水、蔡洋、沈永元等人到泗门镇相公潭村九塘横江前楼板排水沟新建工程施工现场进展施工作业此前，由于施工过程中挖掘机作业时损坏了从施工现场上方跨过的邻近鱼塘的照明电源电缆线绝缘层，当天谢富根自己预备用绝缘胶布去将电缆线绝缘层破损处包扎沈金水得知状况后，主动要求替谢富根去包扎电缆线随后，沈金水站到挖掘机铲斗内，司机蔡洋操作机器将其抬高至便于包扎电缆线的位置9点30分左右，沈金水在用绝缘胶布包扎电缆线时不慎触电，从挖机铲斗直接坠落至下方的水沟里，坠落高度约3.3米，沟内水深约0.3米　　（二）应急救援状况　　事故发生后，在场的谢富根、沈永元等人马上将沈金水从水沟中抬出，并对其进展人工呼吸，同时拨打了120急救，约20分钟后，抢救车到达事故现场后将其送至余姚市第四人民医院，但终因伤势过重，经抢救无效死亡　　三、事故缘由　　（一）直接缘由　　1.沈金水安全意思淡薄，不具备相关的特种作业资格并未按规定佩戴劳动防护用品盲目进展涉电作业　　2.照明电源电缆线上的电压超过了安全电压　　（二）间接缘由　　该工程的施工组织未建立安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，未有效开展安全生产检查，未对作业人员开展安全生产训练培训，现场安全治理混乱。

　　四、事故性质　　经调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故　　五、事故责任认定及处理建议　　（一）沈金水，安全意识淡薄，不具备相关的特种作业资格并未按规定佩戴劳动防护用品盲目进展涉电作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究　　（二）谢富根，作为工程施工的直接组织者、主要负责人，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未有效催促、检查施工现场的安全生产工作，未组织开展安全生产训练培训，对事故发生负有重要责任，建议市安监局依法对其作出相应的行政惩罚　　（三）洪军渭，未将自己与宁丰公司的关系照实告知相公潭村，未经宁丰公司同意将该工程交谢富根负责组织施工，也未催促、检查施工现场安全生产工作，对事故发生负有肯定责任，建议市安监局依法对其作出相应的行政惩罚　　六、事故防范和整改措施　　为了深刻吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:　　（一）强化安全生产监管责任　　泗门镇政府要进一步加强对建立工程的监管，加大安全生产监视、检查力度，有效催促行政村（社区）和相关施工单位严格执行安全生产相关法律法规、标准，严峻打击各类非法违法的工程建立行为，对该工程中宁丰公司的违约行为和相公潭村监视不力依法依规作出相应处理。

　　（二）强化安全生产主体责任　　相公潭村和宁丰公司要充分熟悉安全生产重要性，标准内部治理，严格执行安全生产相关法律、法规和标准，建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，切实履行好安全生产主体责任  。