护理临床思维与实践十知道课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理临床思维与实践,神经外科 彭杨燕,2014,年,9,月,前 言,在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制,护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种,护理,模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求1,、需用护理程序的方法来护理患者；,护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价,2,、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、,大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等；,3,、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标；,4,、提升业务水平的工具；,5,、三甲“优质护理服务”的重要要求主要内,容,2,临床护理实践与应对,4,3,1,患者有效信息的获取,3,3,个性化护理信息解读,初期护理思维的建立,个性化护理信息解读,访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供,个性化护理,，是否能,用,护理程序,的方法来护理患者：,1,、一般资料,2,、主要诊断：第一诊断,3,、主要病情,4,、治疗措施,5,、主要辅助检查及阳性结果,6,、主要护理问题及护理措施,7,、病情变化的观察要点,8,、健康教育、康复指导宣教内容,床号,主管医生,年龄,姓名,性别,一般资料,点击输入标题信息,个性化护理信息解读,饮食、睡眠、大小便,住院原因,肢体活动,心理状况,目前的身体状况,临床表现,主要,病情,点击输入标题信息,个性化护理信息解读,治疗措施,主要治疗、药品及注意事项,点击输入标题信息,手术名称和日期,主要辅助检查和阳性结果,个性化护理信息解读,初期护理思维的建立,有效评估,6.,医生查房,1.,病房动态,5.,患者的观察、家属的沟通,3.,晨交班,2.,简单快速查阅病历,4.,床旁交接班,责任护士的您是这样关注过吗？,患者有效信息的获取,患者有效信息的获取,患者有效信息的获取,患者有效信息的获取,床号：神外,B03,床,主管医生：颜青,年龄：,42,岁,姓名：范召怡,性别：男,一般资料,点击输入标题信息,患者有效信息的获取,主 诉：,突发右侧肢体偏瘫，失语,2,小时,2014,年,8,月,31,日,9:10,入院；,既往史：,高血压,体 查：,血压,197/121mmHg,神志浅昏迷，,GCS,评分,E1V1M4=6,分，左侧瞳孔直径约,3.0mm,，,右侧瞳孔直径约,2.0mm,，对光反射消失，左侧肢体可见自主活动，,肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌张力稍高，双,侧巴氏征阳性。

辅助检查：,左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约,50ml,初步诊断：,1,、,左侧基底节区脑出血,2,、,左侧小脑幕切迹疝,3,、高血压病,3,级，极高危组,4,、吸入性肺炎？,患者有效信息的获取,图片记忆,患者有效信息的获取,根据患者的病情简述住院的经过：,初期的印象：患者入院后,10:00,左侧瞳孔散大至,4.5mm,；,颅内血肿量,50ml,，,左侧侧脑室受压变窄,，脑室内见少量高密度影、,中线结构向右侧移位约,1.0cm,，予以行急诊开颅手术与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下,行,左侧基底节区血肿清除术,+,去骨瓣减压术,术后患者左侧瞳孔回缩至,2mm,，,术后入住,ICU,病房,，,于,9,月,1,日行头颅,CT,复查带气管插管转回神经外科病房,，,9,月,2,日拔除头部伤口引流管，痰多，,当日,9:00,行气管切开术术后影像资料,患者有效信息的获取,假定情景,护士长,9,月,3,日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况,信息已收集,患者有效信息的获取,患者、,患者家属,（客观描述，避免主观判断）,鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解,大便、（睡眠）（自理能力评估）,左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，,右侧,刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高,神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，,T,最高达,39.4,无呕吐、,抽搐（,PE,：神志、瞳孔、生命体征）,心理状态,饮食、睡眠、大小便,目前的身体状况、临床表现,肢体活动,主要治疗药品及注意事项,（辅助治疗）,手术名称和日期,患者有效信息的获取,治疗措施,01,02,03,病危、气管切开套管内吸氧,心电监护、测神志瞳孔生命体征,口腔护理、会阴护理,鼻饲流质、压疮护理,卡马西平：抗癫痫,左旋氨氯地平（施慧达）：降血压,静脉：甘露醇：,Q8h,脱水,哌拉西林他唑巴坦钠,兰索拉唑：抑酸、护胃,纳美芬：促醒,单唾液酸神经节苷酯,尼莫地平：解除血管痉挛,雾化：氨溴索,化痰,肌注：停用鲁米那,白板,口服药牌,执行卡,参照上班的流程：,了解病区动态,患者床旁交接班,查看,口,服药牌,执行卡,大型液体提取,主要治疗、药品及注意事项,手术名称和日期,8,月,31,日：,左侧基底节区血肿清除术,+,去骨瓣减压术,9,月,2,日：,气管切开术,主要辅助检查及阳性结果,白细胞,（,WBC,）,：,成人（,4-10,）,10,9,/L,新生儿（,15-20,）,10,9,/L,6,个月,-2,岁（,11-12,）,10,9,/L,白细胞减少：,WBC,4 10,9,/L,白细胞增多：,WBC10 10,9,/L,血红蛋白,轻度贫血,110g/L,90g/L,中度贫血,90g/L,60g/L,重度贫血,60g/L,30g/L,极度贫血 ,30g/L,血小板（,Pt,）：,100-300*109/L,血常规,主要辅助检查及阳性结果,血电解质：,钾离子正常值（,3.5-5.5,）,mmol/L,钠离子正常值（,135-145,）,mmol/L,氯离子正常值（,96-108,）,mmol/L,钙离子正常值（,2-2.7,）,mmol/L,降钙素原（,PCT,）：,一种用于,严重细菌,感染诊断、治疗与,监测的非创伤性临床实验新指标。

C,反应蛋白（,CRP,）,主要辅助检查及阳性结果,凝血功能全套,凝血四项,主要辅助检查及阳性结果,输血前检查：,乙肝表面抗原,丙型肝炎病毒抗体,抗,HIV,初筛,梅毒,主要辅助检查及阳性结果,主要辅助检查及阳性结果,痰培养,+,药敏,MIC,（抑菌浓度）,S,代表,敏感,：值越小，代表该类药物效果越好；,反之，值越大，代表该类药物效果差；,（,选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况,）,R,代表,耐药,：值越大，药物效果就越差主要辅助检查及阳性结果,肝肾功能：,血脂,总胆固醇,甘油三脂,“,坏,”,胆固醇：,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,“,好,”,胆固醇,高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,主要辅助检查及阳性结果,小便常规,比重 白细胞,红细胞 管型：尿蛋白,尿糖 酮体,HCG,大便常规,性状,WBC,OB,轮状病毒,主要辅助检查及阳性结果,患者有效信息的获取,患者、,患者家属,（客观描述，避免主观判断）,鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解,大便、（睡眠）（自理能力评估）,左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，,右侧,刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高,神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，,T,最高达,39.4,无呕吐、,抽搐（,PE,：神志、瞳孔、生命体征）,心理状态,饮食、睡眠、大小便,目前的身体状况、临床表现,肢体活动,与术后第三天脑水肿高峰期有关,颅内压增高,清理呼吸道无效,体温过高,与意识障碍有关,与手术、肺部感染等有关,主要护理问题,排便异常：便秘,与入院后,4,天未解大便有关,与使用脱水剂有关,水电解质平衡失调,与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关,有误吸的危险,自理能力缺陷,与意识障碍、鼻饲流质有关,与患者意识障碍、肢体偏瘫有关,主要护理问题,家庭应对低效,与患者突发疾病有关,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症,应激性溃疡、感染等,主要护理措施,颅内压增高,清理呼吸道无效,体温过高,排便异常：便秘,1,予卧床休息，抬高床头,15,30,。

2,遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅3,密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告处理4,遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果5,动态观察头,CT,结果1,予以及时翻身叩背促进排痰；,2,保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，及时吸痰3,痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入1,监测体温，及时处理2,遵医嘱予以物理降温或药物降温3,遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥1,观察患者排便情况，及时报告医生及时处理2,可向患者家属宣教流质：备蜂蜜、香蕉等主要护理措施,有皮肤完整性受损的危险,有误吸的危险,自理能力缺陷,家庭应对低效,1,向患者及家属讲解预防压疮的方法及重要性，取得配合2,卧气垫床，给予,R,型垫翻身,Q2h,，保持床单位清洁干燥3,严格交接班，及时发现问题及时处理4,加强营养1,鼻饲流质前予以抬高床头2,鼻饲流质后,30,分钟尽量不予以翻身、吸痰3,一旦出现呕吐，立即将头偏向一侧进行患者自理能力评分，按护理级别要求完成相应的基础护理1,关心患者家属的心理动态；,2,给予我们能给予的帮助；,3,询问并告知医保相关咨询；,4,讲解疾病相关知识和康复护理；,病情变化的观察要点,生命体征,Vital Signs,意识状况,Consciousness,瞳孔的改变,Pupil change,运动障碍,Movement disorders,感觉障碍,Sensory disorders,颅内压监测,Monitoring of ICP,CT,检查,Checkup of CT,健康教育、康复指导宣教内容,作为年轻护士的你，针对患者及家属的健康教育您困惑过吗？,健康教育、康复指导宣教内容,饮食,大小便,皮肤,护理,肢体康复,功能位的摆放,康复锻炼的目的方法,促进康复的方法,小便：训练膀胱功能,大便：处理措施,解释为什么？,解释做什么？,解释怎么做？,健康教育,康复指导,鼻饲流质的制作要求、过程、,鼻饲流质的时间,鼻饲流质的食物选择,。