看远不看近误认信号 简化作业盲目动车.doc

本篇文档为Word文档，下载即可全文编辑看远不看近误认信号 简化作业盲目动车 一、事故概况    2021年11月24日，兰州西机务段SS1型582机车，司机宋永亮，学习司机刘建军，担当枢纽内环夜班小运转列车牵引任务11月25日2时10分石岗站开行45050次（编组：41—2437—46.1），3时01分到达兰西到达场6道停车，3时07分摘头，3时15分单机进入走行线停车，3时40分D170调车信号开放后，3时46分经走行线去下发场转场作业时，越过关闭的调车信号机，挤坏3185号道岔，构成铁路交通一般D3类事故 二、事故缘由    该机班兰西到达场转上发场转线作业过程中，乘务员精神不振，间断了望，越过关闭的调车信号机，挤坏道岔，构成铁路交通一般D3事故 三、事故教训及存在的主要问题 1.此次事故发生在“11.10”事故时隔半月发生的又一起了望事故，暴露出兰西机务段在解决乘务员运行间断了望问题，方法不多、措施不力，吸取教训不深刻 2.该机班有章不循，作业标准不执行，二人互控走形式，严峻违反《技规》224条第3款和《操规》55条：“时刻留意确认信号，不间断进行了望，仔细执行召唤应答制度，正确准时地执行信号显示的要求”；转场作业过程中精力不集中，不执行调车信号确认一架、召唤一架、通过一架的确认制度，间断了望，盲目运行，造成挤坏3185号道岔。

3.兰西机务段6月下旬将内环固定交路与南线交路混跑后，只考虑到出入库走行径路一样，却忽视了转场作业过程中兰西车站不执行联控、转场径路不固定这一关键环节排查不清，制定措施针对性不强，添乘和数据分析重点又始终侧重于专调机车，而忽视了作业量相对较少的内环机车，造成了担当内环乘务员对转场走行径路不熟识 4. 执乘机班违反《兰州铁路局调车作业安全措施》（兰铁机函〔2021〕415号）调车作业“双凭证”确认卡死制度在兰西车站长期不执行调车联控的状况下，又不确认信号，臆测行车，挤坏道岔 5.兰西机务段对监控装置数据、语音数据分析不重视，数据分析走形式，造成安全信息资源铺张，管理依据丢失，关键作业环节失控经查实该段9月20日产生监控数据2396条、10月20日2246条、11月20日2053条，而该段日勤分析实行四班制，每班一名分析员，却要担当1100—1200条数据分析工作量，平均分析一条数据40秒钟，实地测量简洁的检索一条数据操作需要20秒钟，登记记录需要30秒钟，50—60秒才能完成一条数据的检索，因此以目前日班完成检索分析的量数测算，检索分析存在走形式无法为管理供应正确依据，难以保证分析质量；且干部逐级复核制度没有落实，量化任务未完成，造成了监控装置数据信息资源大量丢失。

6.兰西运用车间对指导司机月度评价考核机制不落实，造成了指导司机添乘质量、数据分析质量不高，工作主动性不强，对包保机班人员思想动态、业务技能、标准化作业落实等方面心中很多，关键人的管理流于形式 四、整改措施 1.眼睛向内吸取事故教训一是各公司马上将此次事故的缘由教训记名式传达到每一名运用干部、机车乘务员、轨道车司乘人员，通过这起事故的惨痛教训，让每一名干部、职工从内心深处受到触动，起到坚固树立敬业爱岗意识、一丝不苟落实作业标准，杜绝作业事故的作用二是主管领导要下功夫解决以往事故传达不到位，规章制度落实打折扣，有上传、无下达的典型问题，首先要亲自带领事故责任机班在各车间职工学习会上巡回做检查，记名式传达中必需由主管副主任，利用图例面对面地向机车乘务员讲清讲透造成事故的缘由和教训通过较好的贯彻执行机制，确保培训传达效果 2.加大调车作业安全掌握力度一是各段要根据统筹兼顾的原则，在抓好大线眺望的同时，加大调车安全的卡控力度从即日起支配专人加强出入段、专调、中间站调车作业、转场作业的添乘、抽查、监听，监督检查机车乘务员在调车作业过程中动车眺望、联控、立岗、互掌握度执行状况进行全过程监督，明确各部门检查量化标准，安全科每旬进行分析总结，定期通报考核，并追踪核查整改状况，重点整治乘务员作业中间断眺望的问题。

二是安全科、运用科及各运用车间加强对调车作业监控数据、语音分析力度通过数据分析查找机车乘务员操纵、标准化作业等方面的问题，进行针对性帮教，起到提高机车乘务员素养、规范其作业行为的乐观作用；三是严格执行《技规》、《安规》要求，对全部担当调小、小运转、另摘列车任务等关键地段乘务工作的乘务员要集中管理，保持其相对稳定，无特别缘由不得随便调整对新调整人员，必需进行全面培训，重点进行添乘指导，确保熟识站场和各项安全措施后方可单独作业 3.仔细借鉴先进阅历，准时调整管理思路一是兰西、迎水桥机务段主管领导要亲自核实目前日勤分析真实现状，调研是否能够发挥其职责作用，人员、设备配备是否合理根据铁运〔2021〕98号文件要求，乐观借鉴嘉峪关机务段日勤分析制度，组建专职分析队伍，尽快发挥监控分析保安全的作用二是严格落实监控数据分析、列尾数据抽调、语音监听数据分析量化标准和逐级复核制度，明确分析时段、列车种别、“三后”关键等分析项点，彻底解决量化分析任务，凑数量无质量的问题三是正确理解“检”字牌抽查、站区检查、语音监听与警惕键使用对检查规范机车乘务员运行眺望、精神状况的根本区分、并通过添乘检查、“检”字牌抽查、语音监听及监控数据分析等手段，狠抓机车乘务员运行中眺望，快速扭转安全不稳的被动局面。

4.动真碰硬提高干部责任意识一是各段要眼睛向内，深挖由于干部作风漂移，导致基础管理薄弱，指导司机自由散漫、 “三后”关键时段、关键车次、关键机班添乘、抽查力度欠缺，职工两违屡禁不止，安全关键失控，作业事故频发的根源性问题二是主管领导要敢于动真碰硬对那些不在状态、不思进取得过且过的干部、指导司机依据奖惩考核方法，根据事故追责、排序考核尾数淘汰的方法，调整出运用安全关键岗位，将安全责任压力有效传递至每一层面三是要进一步加大干部量化任务，建立追踪落实机制，不能仅以痕迹管理为依据，更重要的是考察干部作用发挥状况，发觉问题解决问题的力量四是各级干部要深刻领悟申局长在“11.26”会议上重要指示的深刻含义，珍惜今年以来机务系统发生的作业事故案例资源，从爱护自己的岗位，引申到自身思想根源、作风、力量等方面进行全方位的反思，反思工作标准是否达标、作风是否懈怠，对待工作是否专心动脑，是否起到一名干部应有的作用，通过反思，起到强化干部作风转变，提升整体管理水平，规范职工现场作业的作用 5.强化待乘管理仔细落实运用安全“二十字”方针，强化机车乘务员出乘前的待乘管理，严格落实路局下发的《待乘保休十项制度》，特殊专调作业、内外环作业、小运转作业的待乘管理，针对专调作业实行小四班，要确保出乘前4小时的待乘，对内外坏作业的机班各段依据作业量，适当增加待乘保休时间，确保作业过程精力集中，毁灭间断眺望的问题。

6.深化研讨调车模式下防止乘务员盹睡，间断眺望的问题由于监控装置在调车模式下司机警惕装置不能起到确认司机惊醒状态的功能，各段要结合现场实际，采取 “检”字牌抽查、现场监听、语音文件分析、副台解锁按钮打点记录等多手段多方式抽查乘务员精神状态，解决调车模式下的间断眺望问题7.强化专业管理作用发挥机务处各专业科室要针对兰州西机务段近期连续发生作业事故，对整体工作影响较大的实际，加大现场专业检查指导的频次、力度，追踪检查落实整改效果，指导段、车间完善管理制度，督导落实各项安全卡控措施，痛定思痛，快速扭转安全被动局面，走出事故阴影，恢复奋战冬运的信念 - 6 -。