SSC严重脓毒症感染性休克指南.ppt

2012 SSC2012 SSC严重脓毒症严重脓毒症/ /感染性休克指南感染性休克指南 济宁医学院附属医院急诊监护室济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰郭向杰2/43概述概述n具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： ⑴⑴T T＞＞38℃ or 38℃ or ＜＜36℃ 36℃ ⑵⑵HRHR＞＞9090次次/min/min ⑶⑶RRRR＞＞2020次次/min or PaCO/min or PaCO2 2＜＜32mmHg32mmHg ⑷⑷WBCWBC＞＞12×1012×109 9/L or /L or ＜＜4×104×109 9/L/L，，oror幼粒细胞＞幼粒细胞＞10%10%Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)(systemic inflammatory response syndrome)(systemic inflammatory response syndrome)3/43概述概述n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）：）：n感染引起的全身性炎症反应感染引起的全身性炎症反应n感染感染+SIRS+SIRS（（≥≥２项）２项）n严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsissevere sepsis）：）：脓毒症脓毒症+ +下列情况下列情况n急性器官功能不全急性器官功能不全n低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，n急性意识状态改变急性意识状态改变n脓毒性休克（脓毒性休克（septic shockseptic shock））n脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。

脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常n需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-554/43概述概述5/43概述概述n脓毒症发生率高：脓毒症发生率高：＞＞18001800万万/ /年，年，1.5%1.5%～～8.0%8.0%↑↑n脓毒症病死率高：脓毒症病死率高：30%30%～～70%70%，全球，全球14000/14000/天n脓毒症治疗费高：脓毒症治疗费高：医疗资源消耗大，威胁健康医疗资源消耗大，威胁健康n20022002年巴塞罗那宣言：年巴塞罗那宣言：拯救脓毒症战役拯救脓毒症战役（（surviving surviving sepsis campaignsepsis campaign，，SSCSSC）：）：5 5年内病死率年内病死率↓↓25%25%n20042004→→20082008→→20122012指南：病死率指南：病死率38.8%38.8%→→31%31%Critical Care Medicine February 2013 • Volume 41 • Number 26/43脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况确诊或疑诊的感染合并下列情况n⒈⒈一般指标一般指标 ⑴ ⑴发热：核心体温＞发热：核心体温＞38.3℃38.3℃或＜或＜36℃36℃；； ⑵ ⑵心率＞心率＞90/min90/min；； ⑶ ⑶呼吸急促，呼吸急促，RR30RR30次次/ /分；分； ⑷ ⑷意识状态改变；意识状态改变； ⑸ ⑸明显水肿或液体正平衡（＞明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg20ml/kg，＞，＞24h24h）） ⑹ ⑹无糖尿病的高血糖（＞无糖尿病的高血糖（＞140mg/dL140mg/dL或或7.7mmol/L7.7mmol/L））7/43脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况确诊或疑诊的感染合并下列情况n⒉⒉炎症反应指标炎症反应指标 ⑴ ⑴WBCWBC＞＞12×1012×109 9/L or /L or ＜＜4×104×109 9/L/L，，oror幼粒细胞＞幼粒细胞＞10%10% ⑵ ⑵C-C-反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)＞正常值＞正常值2 2个标准差个标准差 ⑶ ⑶降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)＞正常值＞正常值2 2个标准差个标准差8/43脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况确诊或疑诊的感染合并下列情况n⒊⒊血流动力学指标血流动力学指标 低血压：低血压：成人收缩压＜成人收缩压＜90mmHg90mmHg，，MAPMAP＜＜70mmHg70mmHg，，oror 收缩压下降收缩压下降>40mmHg>40mmHg，或＜同龄正常水平，或＜同龄正常水平2 2个标准差个标准差9/43脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况确诊或疑诊的感染合并下列情况n⒋⒋器官功能障碍指标器官功能障碍指标 ⑴⑴动脉低氧血症（动脉低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2＜＜300300）） ⑵⑵急性少尿（足够液体复苏后尿量＜急性少尿（足够液体复苏后尿量＜0.5mL/kg/h0.5mL/kg/h，，≥≥2h2h）） ⑶⑶肌酐升高＞肌酐升高＞0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2μmol/L44.2μmol/L ⑷⑷凝血功能异常（凝血功能异常（INRINR＞＞1.51.5或或APTTAPTT＞＞60S60S）） ⑸⑸腹胀（肠鸣音消失）腹胀（肠鸣音消失） ⑹⑹血小板减少（血小板计数＜血小板减少（血小板计数＜100×10100×109 9/L/L）） ⑺⑺高胆红素血症（血清总胆红素高胆红素血症（血清总胆红素70μmol/L70μmol/L））10/43脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况确诊或疑诊的感染合并下列情况n⒌⒌组织灌注指标组织灌注指标 ⑴ ⑴高乳酸血症（＞高乳酸血症（＞1mmol/L1mmol/L）；）； ⑵ ⑵毛细血管再充盈时间延长＞毛细血管再充盈时间延长＞2s2s或皮肤花斑。

或皮肤花斑★★以上各项诊断标准：以上各项诊断标准：感染指标感染指标≥≥2 2项项＋＋炎症指标炎症指标≥≥1 1项项＝脓毒症＝脓毒症11/43严重脓毒症诊断标准严重脓毒症诊断标准 ⑴⑴SepsisSepsis引起低血压；引起低血压； ⑵⑵乳酸＞实验室正常上限；乳酸＞实验室正常上限； ⑶⑶足够液体复苏后，尿量＜足够液体复苏后，尿量＜0.5mL/kg/h0.5mL/kg/h，＞，＞2h2h；； ⑷⑷无感染性肺炎，急性肺损伤无感染性肺炎，急性肺损伤PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2＜＜250250；； ⑸⑸有感染性肺炎，急性肺损伤有感染性肺炎，急性肺损伤PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2＜＜200200；； ⑹⑹肌酐＞肌酐＞2.0mg/dL2.0mg/dL（（176.8μmol/L176.8μmol/L）；）； ⑺⑺胆红素＞胆红素＞2.0mg/dL2.0mg/dL（（34.2μmol/L34.2μmol/L）；）； ⑻⑻血小板计数＜血小板计数＜100×10100×109 9/L/L；； ⑼⑼凝血功能障碍（凝血功能障碍（INRINR＞＞1.51.5）。

SepsisSepsis＋＋组织灌注不足组织灌注不足或或器官功能障碍器官功能障碍（与感染相关任意（与感染相关任意1 1条）条）12/43脓毒性休克诊断标准脓毒性休克诊断标准n脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现：脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现： ⑴⑴SBpSBp＜＜90mmHg90mmHg或较原基础值或较原基础值↓↓＞＞40mmHg40mmHg至少至少1h1h，， 或依赖输液及药物维持血压，或依赖输液及药物维持血压，MAPMAP＜＜70mmHg70mmHg；； ⑵⑵毛细血管再充盈时间＞毛细血管再充盈时间＞2s2s；； ⑶⑶四肢厥冷或皮肤花斑；四肢厥冷或皮肤花斑； ⑷⑷高乳酸血症；高乳酸血症； ⑸⑸尿量减少尿量减少13/43严重脓毒症严重脓毒症/ /感染性休克的治疗感染性休克的治疗n初始复苏和感染问题初始复苏和感染问题n拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动 BUNDLESBUNDLESn血流动力学支持和辅助治疗血流动力学支持和辅助治疗n严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗14/43初始复苏初始复苏nA A 早期目标指导性治疗（早期目标指导性治疗（EGDTEGDT）：）： 对象：对象：脓毒症引起组织低灌注的患者；脓毒症引起组织低灌注的患者； 定义：定义：初始快速补液仍持续低血压或血乳酸初始快速补液仍持续低血压或血乳酸≥≥4mmol/L4mmol/L；； 要求：要求：一诊断低灌注就开始一诊断低灌注就开始EGDTEGDT，不得因等入，不得因等入ICUICU而延误。

而延误 目标：目标：⑴⑴前前6 6小时液体复苏目标：小时液体复苏目标： ①①CVP 8-12mmHgCVP 8-12mmHg；； ②②MAP≥65mmHgMAP≥65mmHg；； ③ ③尿量尿量≥≥0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h；；④④ScvOScvO2 2≥70%≥70%或或SvOSvO2 2≥65%≥65%；； ⑵ ⑵乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常；乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常； ※※SvO2 2＝＝SaO2 2－－VO2 2/(1.34×CO×Hb)15/43感染问题感染问题nB B 脓毒症筛查和质量改进脓毒症筛查和质量改进 ⑴⑴常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊 断、早治疗率断、早治疗率 ⑵⑵应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后16/43感染问题感染问题nC C 诊断诊断 ⑴⑴不因培养留标本延迟抗生素使用＞不因培养留标本延迟抗生素使用＞45min45min；血培养；血培养 ≥ ≥2 2份，份，1 1- -经皮穿刺抽取外周血，经皮穿刺抽取外周血，2 2- -置入血管的导置入血管的导 管（除外留置管（除外留置<48h<48h）；）； ⑵⑵标本来源：血、尿、伤口、脑脊液、呼吸道分泌标本来源：血、尿、伤口、脑脊液、呼吸道分泌 物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间；物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间； ⑶⑶推荐使用推荐使用G G实验和实验和GMGM实验进行真菌感染的诊断；实验进行真菌感染的诊断； ⑷⑷应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不 宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声。

宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声17/43感染问题感染问题nD D 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 ⑴⑴严重脓毒症及脓毒性休克应在严重脓毒症及脓毒性休克应在＜＜1h1h静脉使用抗生素静脉使用抗生素；； ⑵⑵应经验性联合用药，尽可能覆盖病原微生物；应经验性联合用药，尽可能覆盖病原微生物； ⑶⑶有脓毒症表现无感染证据，有脓毒症表现无感染证据，PCTPCT指导停止经验用药；指导停止经验用药； ⑷⑷经验性抗生素选择依据：经验性抗生素选择依据：病情、当地感染特点、抗病情、当地感染特点、抗 菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体 18/43感染问题感染问题nD D 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 ⑸⑸必需经验性联合用药的特定情况：必需经验性联合用药的特定情况： ①①严重脓毒症伴粒缺、不动或假单胞等多重耐药菌；严重脓毒症伴粒缺、不动或假单胞等多重耐药菌； ②②呼吸衰竭和脓毒症休克呼吸衰竭和脓毒症休克( (绿脓杆菌菌血症绿脓杆菌菌血症) )：广谱：广谱 β-β-内酰胺类＋氨基糖苷类内酰胺类＋氨基糖苷类oror氟喹诺酮类氟喹诺酮类；； ③③肺链菌血症脓毒症休克：肺链菌血症脓毒症休克：β-β-内酰胺＋大环内酯内酰胺＋大环内酯；； ④④感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；19/43感染问题感染问题nD D 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 ⑹⑹经验性联合用药疗程经验性联合用药疗程3-53-5天天，应据药敏降阶梯改单药治，应据药敏降阶梯改单药治 疗；不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞疗；不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞 菌脓毒症、心内膜炎菌脓毒症、心内膜炎 ⑺⑺疗程疗程7-107-10天天；；需延长疗程：需延长疗程：临床反应慢、感染灶不能临床反应慢、感染灶不能 引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷。

引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷 ⑻⑻抗病毒治疗越早越好，并行抗病毒治疗越早越好，并行PCRPCR或病毒培养获得证据；或病毒培养获得证据；20/43感染问题感染问题nE E 感染源控制感染源控制 ⑴⑴尽快查找感染源并于尽快查找感染源并于1212小时内采取控制措施小时内采取控制措施，如坏，如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死； ⑵⑵胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施；胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施； ⑶⑶应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引 流而非手术引流）；流而非手术引流）； ⑷⑷疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路；疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路； 21/43感染问题感染问题nF F 预防感染预防感染 ⑴⑴推荐应用推荐应用SODSOD和和SDDSDD降低降低VAPVAP风险；风险； ⑵⑵推荐应用葡萄糖酸氯己定口护降低推荐应用葡萄糖酸氯己定口护降低VAPVAP风险；风险；22/43拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动 BUNDLESBUNDLESn3 3小时之内完成：小时之内完成： ⑴ ⑴测量乳酸水平测量乳酸水平 ⑵ ⑵抗生素使用前留取血培养抗生素使用前留取血培养 ⑶ ⑶给予广谱抗生素给予广谱抗生素 ⑷ ⑷低血压或乳酸低血压或乳酸≥≥4mmol/L4mmol/L，补晶体液，补晶体液30ml/kg30ml/kg23/43拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动 BUNDLESBUNDLESn6 6小时之内完成：小时之内完成： ⑸ ⑸应用升压药（初始液体复苏不能纠正低血压）维持应用升压药（初始液体复苏不能纠正低血压）维持 平均动脉压平均动脉压(MAP)≥65mmHg(MAP)≥65mmHg；； ⑹ ⑹容量复苏后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳容量复苏后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳 酸酸≥≥4mmol/L(36mg/dL)4mmol/L(36mg/dL)时应：时应： - -测量中心静脉压（测量中心静脉压（CVPCVP））* * - -测量中心静脉血氧饱和度（测量中心静脉血氧饱和度（ScvOScvO2 2））* * ⑺ ⑺测量乳酸，如果最初乳酸升高测量乳酸，如果最初乳酸升高 * * * *指南定量复苏的目标是指南定量复苏的目标是CVP≥8mmHgCVP≥8mmHg，，ScvOScvO2 2≥70≥70％％ 和乳酸的正常化。

和乳酸的正常化24/43血流动力学支持和辅助治疗血流动力学支持和辅助治疗 nG G 严重脓毒症的补液治疗严重脓毒症的补液治疗 ⑴⑴初始液体复苏使用初始液体复苏使用晶体液晶体液 ⑵⑵液体复苏不推荐羟乙基淀粉液体复苏不推荐羟乙基淀粉 ⑶⑶液体复苏需要大量晶体液时，建议使用液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白白蛋白 ⑷⑷脓毒症所致低灌注：初始快速补液：晶体液脓毒症所致低灌注：初始快速补液：晶体液≥≥30ml/kg30ml/kg（部分可用等量胶体）；有些更快更多部分可用等量胶体）；有些更快更多 ⑸⑸只要血流动力学改善只要血流动力学改善，无论是基于动态（如脉压改变、，无论是基于动态（如脉压改变、每搏量变异（每搏量变异（SVVSVV））还是静态（如动脉血压、心率）指））还是静态（如动脉血压、心率）指标，标，推荐继续快速补液推荐继续快速补液25/43血流动力学支持和辅助治疗血流动力学支持和辅助治疗nH H 血管血管活性药物活性药物 ⑴ ⑴升压初始目标：升压初始目标：MAPMAP达达65mmHg65mmHg ⑵ ⑵首选去甲肾上首选去甲肾上腺素（腺素（NENE）。

⑶ ⑶联合用药使联合用药使MAPMAP达标达标时，时，选选E E＋＋NENE or or 替换替换NENE ⑷ ⑷AVP(0.03U/min)AVP(0.03U/min)＋＋NENE可用来可用来↑↑MAPMAP或或↓↓NENE剂量 ⑸ ⑸MAPMAP达标达标不首选低剂量不首选低剂量AVPAVP，，AVP(AVP(＞＞0.03-0.04U/min)0.03-0.04U/min) 应谨慎用于抢救治疗（其他药升压未能达标）应谨慎用于抢救治疗（其他药升压未能达标）NENE未未达达标标26/43血流动力学支持和辅助治疗血流动力学支持和辅助治疗nH H 血管血管活性药物活性药物 ⑹ ⑹多巴胺只在特殊情况下替代多巴胺只在特殊情况下替代NENE升压（如低快升压（如低快速心速心 律律失常风险和绝对或相对性心动过失常风险和绝对或相对性心动过缓） ⑺ ⑺不推荐感染性休克使用去氧肾上腺素，但以下情不推荐感染性休克使用去氧肾上腺素，但以下情 况除外：况除外：①①NENE合并严重心律失常合并严重心律失常；；②②持续低血压持续低血压 但合并高心排；但合并高心排；③③联用正性肌力药联用正性肌力药/ /升压药和升压药和低剂低剂 量量AVPAVP，，MAP MAP 仍未仍未能能达标。

达标 ⑻ ⑻低剂量多巴胺不应该被用于肾功能低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护 ⑼ ⑼只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应，应 根根据实际情况尽快据实际情况尽快放置动脉放置动脉导管导管27/43血流动力学支持和辅助治疗血流动力学支持和辅助治疗nI I 正性肌力治疗正性肌力治疗 ⑴ ⑴多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（≤≤20ug/kg/min20ug/kg/min）应用指征）应用指征: : ①①存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭；存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭； ②②血容量和血容量和MAPMAP达标，组织低灌注持续存在达标，组织低灌注持续存在 ⑵ ⑵不必采用措施来提高不必采用措施来提高CICI至超常水平至超常水平28/43血流动力学支持和辅助治疗血流动力学支持和辅助治疗nJ J 糖皮质激素糖皮质激素 ⑴⑴脓毒症休克经充分液体复苏和血管活性药治疗脓毒症休克经充分液体复苏和血管活性药治疗血流血流 动力学动力学仍不稳仍不稳定定→→氢氢化可的松化可的松200mg/d200mg/d持续持续静滴。

静滴 ⑵⑵不再建议用不再建议用ACTHACTH激发实验确定是否使用氢化可的松激发实验确定是否使用氢化可的松 ⑶⑶脓毒症休克患者建议用氢化可的松脓毒症休克患者建议用氢化可的松 ⑷⑷建议单用氢化可的松代替氢化可的松＋氟可的松建议单用氢化可的松代替氢化可的松＋氟可的松29/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗 nK K 血制品应用血制品应用 ⑴⑴一旦组织低灌注得到纠正，如一旦组织低灌注得到纠正，如HbHb<7.0g/dL<7.0g/dL才予输才予输 注红细胞，成人目标为注红细胞，成人目标为7.0-9.0g/dL7.0-9.0g/dL ⑵⑵成人目标不适用以下情况：心肌缺血、严重低氧成人目标不适用以下情况：心肌缺血、严重低氧 血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病等；血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病等； ⑶⑶不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血30/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗 nK K 血制品应用血制品应用 ⑷⑷在没有活动性出血或未计划行有创操作时，不予新鲜在没有活动性出血或未计划行有创操作时，不予新鲜 冷冻血浆来纠正凝血异常。

冷冻血浆来纠正凝血异常 ⑸⑸反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克 ⑹⑹严重脓毒症输血小板指征：严重脓毒症输血小板指征： ①①无明显出血时，无明显出血时，PC≤10×10PC≤10×109 9/L/L；； ②②有显著出血风险时，有显著出血风险时，PC≤20×10PC≤20×109 9/L/L；； ③③活动性出血、手术或有创操作时，活动性出血、手术或有创操作时，PC≤50×10PC≤50×109 9/L/L31/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nL L 免疫球蛋白免疫球蛋白 成人严重脓毒症或感染性休克不静脉注射免疫球蛋白；成人严重脓毒症或感染性休克不静脉注射免疫球蛋白；nM M 硒硒 不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症nN N 关于重组活化蛋白关于重组活化蛋白C C（（rhAPCrhAPC）使用的旧版推荐）使用的旧版推荐32/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nO O 脓毒症所致脓毒症所致ARDSARDS的机械通气的机械通气 ⑴ ⑴目标潮气量为目标潮气量为6ml/kg6ml/kg体重预测值。

体重预测值 ⑵ ⑵监测平台压，正压通气平台压上限监测平台压，正压通气平台压上限≤≤30cmH30cmH2 2O O ⑶ ⑶PEEPPEEP可以用来避免呼气末肺泡萎陷（肺不张）；可以用来避免呼气末肺泡萎陷（肺不张）； ⑷ ⑷中重度中重度ARDSARDS，建议采用高，建议采用高PEEPPEEP策略而非低策略而非低PEEPPEEP；； ⑸ ⑸严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张 通气策略；通气策略；33/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nO O 脓毒症所致脓毒症所致ARDSARDS的机械通气的机械通气n⑹⑹如如PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2≤100mmHg≤100mmHg，有经验的可以采用俯卧位通气有经验的可以采用俯卧位通气n⑺⑺保持床头抬高保持床头抬高30-4530-45度，以防误吸、防止度，以防误吸、防止VAPVAPn⑻⑻对认真权衡利大于弊的少数脓毒症对认真权衡利大于弊的少数脓毒症ARDSARDS应用应用NIVNIV；；n⑼⑼撤机方案：撤机方案：指征：指征：①①清醒；清醒；②②血流动力学稳定（无升压药）血流动力学稳定（无升压药）；；③③没有潜在新发严重病情；没有潜在新发严重病情；④④仅需较低通气和仅需较低通气和PEEPPEEP；；⑤⑤可可以安全地行低以安全地行低FiOFiO2 2面罩或鼻导管吸氧。

面罩或鼻导管吸氧方法：方法：自主呼吸试验自主呼吸试验（（SBTSBT）；如果）；如果SBTSBT成功，应考虑拔管；成功，应考虑拔管；34/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nO O 脓毒症所致脓毒症所致ARDSARDS的机械通气的机械通气 ⑽⑽反对脓毒症相关的反对脓毒症相关的ARDSARDS患者常规使用肺动脉导管；患者常规使用肺动脉导管； ⑾⑾没有组织灌注不足证据的脓毒症相关的没有组织灌注不足证据的脓毒症相关的ARDSARDS患者应患者应 采取保守而不是开放的液体治疗策略采取保守而不是开放的液体治疗策略 ⑿⑿如果没有支气管痉挛等具体的适应症，一般不使用如果没有支气管痉挛等具体的适应症，一般不使用 ββ2 2- -激动剂治疗脓毒症相关的激动剂治疗脓毒症相关的ARDSARDS35/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nP P 脓毒症的镇静、镇痛、神经肌肉阻滞脓毒症的镇静、镇痛、神经肌肉阻滞 ⑴⑴机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静，应机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静，应滴滴 定最小剂量定最小剂量。

⑵⑵由于有停药后长期神经肌肉阻滞的风险，由于有停药后长期神经肌肉阻滞的风险，脓毒症没脓毒症没 有有ARDSARDS，尽量避免应用神经肌肉阻断剂（，尽量避免应用神经肌肉阻断剂（NMBASNMBAS））；； 使用使用NMBASNMBAS时，无论是间歇还是连续输注，都应当使时，无论是间歇还是连续输注，都应当使 用用TOFTOF监测阻滞深度监测阻滞深度 ⑶ ⑶ PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2＜＜150mmHg150mmHg的早期脓毒症相关的早期脓毒症相关ARDSARDS患者可患者可 短期使用短期使用NMBANMBA（（≤≤48h48h）36/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nQ Q 血糖控制血糖控制 ⑴⑴制定方案来管理制定方案来管理ICUICU严重脓毒症患者血糖，连严重脓毒症患者血糖，连续续2 2 次次血糖水平血糖水平＞＞180mg/dL180mg/dL开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗血血糖目糖目 标标≤≤180mg/dL180mg/dL而不是而不是≤≤110mg/dL110mg/dL。

⑵⑵监测血糖监测血糖q1-2hq1-2h→→血糖和胰岛素血糖和胰岛素滴速稳定滴速稳定→→改改q4hq4h ⑶⑶谨慎对待床旁末梢血糖（不能精确估计血糖）谨慎对待床旁末梢血糖（不能精确估计血糖）37/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nR R 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 ⑴⑴连连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析对续肾脏替代治疗与间歇性血液透析对 严重脓毒症急性肾患者是等效的严重脓毒症急性肾患者是等效的 ⑵⑵血流动力学不稳定的脓毒症患者为方便血流动力学不稳定的脓毒症患者为方便 液体平衡管理，可采用液体平衡管理，可采用CRRTCRRT而非血透而非血透38/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nS S 碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 pH≥7.15pH≥7.15的低灌注相关的乳酸血症患者，的低灌注相关的乳酸血症患者，不使用不使用NaHCONaHCO3 3来达到改善血流动力学或来达到改善血流动力学或↓↓升压药的目的升压药的目的39/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nT T 深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的预防 ⑴⑴严重脓毒症患者应接受预防严重脓毒症患者应接受预防VTEVTE的药物治疗：的药物治疗：建议建议 LMWH LMWH iHiH；肌酐清除率＜；肌酐清除率＜30ml/min30ml/min，选达肝素或低，选达肝素或低 肾脏代谢肾脏代谢LMWHLMWH或或UFHUFH。

⑵⑵建议尽可能药物治疗联合间歇充气加压装置；建议尽可能药物治疗联合间歇充气加压装置； ⑶⑶因肝素禁忌（如因肝素禁忌（如PC↓PC↓、严重凝血障碍、活动性出、严重凝血障碍、活动性出 血、近期脑出血）不能血、近期脑出血）不能药物预防治疗药物预防治疗者，应接受者，应接受 机械预防性治疗机械预防性治疗，如抗栓袜或间歇性加压设备，，如抗栓袜或间歇性加压设备， 除非有禁忌症当风险降低，开始药物预防治疗除非有禁忌症当风险降低，开始药物预防治疗40/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nU U 应激性溃疡预防应激性溃疡预防 ⑴⑴有出血危险的严重脓毒症／脓毒症休克患者，有出血危险的严重脓毒症／脓毒症休克患者， 推荐使用推荐使用H H2 2RARA或或PPIPPI预防应激性溃疡预防应激性溃疡 ⑵⑵预防应激性溃疡，建议使用预防应激性溃疡，建议使用PPIPPI而不用而不用H H2 2RARA ⑶⑶建议没有危险因素的患者不做预防建议没有危险因素的患者不做预防41/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nV V 营养营养 ⑴⑴建议严重脓毒症建议严重脓毒症/ /脓毒症休克脓毒症休克≤≤48h48h，只要耐受就应，只要耐受就应 经口或肠内喂养经口或肠内喂养，而不是完全禁食或仅输注葡萄糖。

而不是完全禁食或仅输注葡萄糖 ⑵⑵建议建议小剂量喂养（小剂量喂养（≤≤500kcal/d500kcal/d）），若耐受再加量，，若耐受再加量， 避免第避免第1 1周喂养强制给予完全热卡周喂养强制给予完全热卡 ⑶⑶诊断严重脓毒症诊断严重脓毒症/ /脓毒症休克后脓毒症休克后7 7天内，建议静脉天内，建议静脉 输葡萄糖和输葡萄糖和ENEN同时进行，而不是单独同时进行，而不是单独TPNTPN或或PNPN＋＋ENEN ⑷⑷建议应用未添加免疫调节剂的营养素建议应用未添加免疫调节剂的营养素 ⑸⑸精氨酸、谷氨酰胺精氨酸、谷氨酰胺- -无建议无建议42/43严重脓毒症的支持治疗严重脓毒症的支持治疗nW W 制定治疗目标制定治疗目标 ⑴⑴与患者及家属讨论的治疗目标和预后与患者及家属讨论的治疗目标和预后 ⑵⑵在适当情况下将姑息治疗原则、临终关在适当情况下将姑息治疗原则、临终关 怀计划纳入治疗目标怀计划纳入治疗目标 ⑶⑶进入进入ICU72ICU72小时内，尽早确定治疗目小时内，尽早确定治疗目标。