体位复位结合内固定治疗胸腰椎爆裂骨折37例临床医学论文.doc

体位复位结合内固定治疗胸腰椎爆裂骨折37例_临床医学论文 作者：蒋雪生,詹碧水,姬亚峰,周新华【摘要】 ：［目的］探讨体位复位结合后路器械内固定对胸腰椎爆裂骨折的临床疗效［方法］37例胸腰椎爆裂骨折患者，术中采用体位复位结合后路器械内固定矫正整复的方法，观察术前术后椎体高度、骨折椎后凸角、椎管面积、神经功能ASIA损伤分级变化等指标［结果］所有患者获得6～52个月随访，神经功能ASIA损伤分级：A级1例无恢复，B级3例恢复到C级1例，到D级2例，C级8例恢复到D级2例，到E级6例，D级13例均恢复到E级［结论］体位复位结合后路器械撑开复位内固定间接减压 治疗 胸腰椎爆裂骨折能够达到很好的骨折块复位、较好的临床效果 【关键词】 爆裂骨折；体位复位；器械固定；间接减压　　Abstract:［Objective］To evaluate clinical effect of indirect decompression with postural reduction and posterior instrumental reduction on the treatment of thoracolumbar vertebral burst fracture and to supply basis for further treatment choice.［Methods］ 37 cases with thoracolumbar vertebral burst fracture were treated by postural reduction with posterior instrumental reduction, several parameters (pre-operation and post-operation)were detected for value:height of fractured vertebra, kyphotic angle, spinal canal areas, ASIA^s grade of nerve function.［Result］ The patients were followed up for 6～52months.according to the ASIN grading system, patients with nerve injury were recorded,among the cases, 1 case of grade A had no sign of recovery,1 of 3 cases of grade B to grade C, the others to grade D,2 of 8 cases of grade C to grade D, the other 6 to grade E,13 cases of grade D were all restored to grade E.［Conclusion］ Postural reduction and posterior instrumental reduction that were effective indirect decompression for the treatment of thoracolumbar vertebral burst fracture had better restoration of bone fragement,better recovery of nerve function after operation than before,they were a good choice to treat thoracolumbar vertebral burst fracture.　　Key words:burst fracture; postural reduction; instrumental reduction; indirect decompression近年来胸腰椎骨折的发生率逐年上升，而且爆裂骨折常常合并有骨折块突入椎管内损伤脊髓、马尾、圆锥，严重影响患者的健康。

虽然对胸腰椎爆裂骨折的治疗前路手术有一定的优势，但手术时间长、创伤大，传统的后路手术减压+固定导致后路结构的人为破坏、内固定松动、矫正的后凸角再次丢失等一系列问题自2005年2月至2008年8月间，我们采用在体位复位的基础上结合器械复位内固定治疗胸腰椎爆裂骨折37例，保留了后柱结构，同时通过间接减压，部分恢复突入椎管内的骨折块，取得比较满意的临床效果现报道如下　 　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组37例，其中男25例，女12例；年龄19～56岁，平均(37.41±7.45)岁；致伤原因：高处坠落伤10例， 交通 事故18例，摔伤4例，其他损伤5例；受伤部位T114例，T1212例，L112例，L26例，L33例；神经功能按ASIA损伤分级，A级1例，B级3例，C级8例，D级13例，E级12例手术时间在骨折后4h～12d，平均(6.42±2.13)d，术前骨折椎后凸角平均(28.91±2.82°)　　 1.2 手术方法 　　所有手术均在全麻下进行，麻醉成功后，将患者翻身俯卧位，双侧髂部及肩胸部垫枕再放入沙袋，根据骨折的严重程度，患者的肥胖、身高的不同适当调节沙袋的高低、两边的距离，使腹部悬空，腰背部处于伸展位，利用重力及前后纵韧带的牵张力作用使骨折椎及上下椎间隙达到较好的复位，必要时利用手法拔伸牵引帮助复位，在C臂机透视下观察骨折椎及上下椎间隙复位情况和邻近椎体椎弓根角度。

取骨折椎为中心行后正中纵行切口，常规暴露骨折椎及相邻上下节段椎体棘突、椎板、关节突、横突根部，采用Weisten定位法确定椎弓根钉进针点，腰椎为上下关节突的外缘与横突中线的交点，胸椎采用胸椎横突咬除后的骨端松质骨面中点的内上方；咬骨钳咬除进针点处少许骨质，以术前胸腰段CT阅片确定进针e角，以C臂机透视骨折椎上下椎体终板平行确定f角，以锥子开口，用直径3mm“T”型手钻钻孔，钻入3～4cm后，用探子深入探查所钻孔周围骨壁是否完整，以防针穿透椎弓根，结合术前CT测量和椎体的骨质选择单向椎弓根钉的直径和长度，C臂机透视确定椎弓根钉位置良好;将连接棒根据骨折椎相邻椎体生理曲度在矢状面上预弯，通过螺帽初步将连接棒临时固定，通过椎弓根钉撑开骨折椎、相邻椎间隙高度达90%以上，经C臂机透视确认后拧紧螺帽；止血冲洗后缝合各层　　 2 结果 手术时间40～75min，术中出血100～300ml，术后10d拆线，未出现死亡或者神经损伤加重的病例，仅有1例螺钉松动，所有患者均获得随访，随访时间6～52个月根据术前、术后6月所得X线、CT测量骨折椎高度、后凸角、骨折椎椎管面积，术前与术后结果采用配对的t检验进行分析，均有显著差异（P＜0.01）（见表1），术后神经功能按ASIA损伤分级：A级1例无恢复，B级3例恢复到C级1例，到D级2例，C级8例恢复到D级2例，到E级6例，D级13例均恢复到E级。

骨折复位情况见表1表1 骨折复位情况（略） 　　 3 讨论 脊柱外伤中以胸腰断骨折最常见，非手术 治疗 中有0～20%的神经功能恶化，因此积极的手术治疗是目前比较公认的治疗原则，手术治疗的目的在于充分有效的椎管减压，恢复正常脊柱序列和重建脊柱稳定，同时减轻或者消除神经压迫但对于胸腰椎爆裂骨折是选择前路手术直接减压还是后路椎弓根钉棒系统间接减压、复位内固定，目前观点尚不一致前路手术或侧前路行椎体次全切除及植骨融合内固定虽然可以经切除突入椎管的骨块直接减压，获得良好的前柱支撑，但同时由于前路手术创伤大、出血多、手术风险大等原因使其应用受到很大的限制［1］后路手术由于椎弓根技术成熟运用于临床，操作简单，能够提供脊柱骨折的三维矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时短节段固定能够最大限度的保留脊柱的运动单元但对于胸腰椎爆裂骨折突入椎管内骨块所致的脊髓受压，这种手术方式不仅破坏了脊柱的后方稳定性，术后仅靠后路固定器将骨折椎悬吊于相邻椎体上，容易产生金属疲劳后期断钉、断棒现象、矫正角度的再丢失，而且有报道［2］认为术中直接行脊髓前方减压，切除骨块或者复位骨块，并不有利于脊髓神经系统的恢复，有可能加重脊髓损伤，同时术后瘢痕的广泛粘连可能使神经症状进一步加重。

　　　由于体位复位比器械复位对骨折复位效果更好，但器械复位比体位复位能够更好维持复位后的效果［2］，我们利用体位复位使腰背部处于伸展位，利用重力及前后纵韧带的牵张力作用使骨折椎及上下椎间隙达到较好的间接复位，必要时利用手法拔伸牵引帮助复位，然后利用后路椎弓根钉的局部纵向撑开作用，恢复椎体高度并依靠后纵韧带撑开力量使突入椎管的骨折块部分复位，形成对脊髓的间接减压，术后X线CT复查显示，不仅恢复了骨折椎的高度、形态、椎体三柱稳定性，而且椎管的减压效果良好，大部分术后神经功能有不同程度的恢复　　间接减压的不足在于对突入椎管内的碎骨块不能在直视下进行复位，术中椎管内碎骨块能复位多少将是我们进行间接减压前需要考虑的问题，对此我们认为行间接减压必须严格掌握适应症，有研究表明，椎管占位大于50%以上时，神经损伤和神经恶化的可能性极大［3］，在临床中，我们发现患者神经损伤的严重程度并不与椎管占位程度相一致同时间接减压的手术时机对术中骨折块的复位、术后神经功能的恢复具有重要意义，以往对有神经症状的胸腰椎爆裂骨折多主张急症手术，急症手术虽然骨折块复位效果可能比较满意，但也有术中出血多、手术时间延长、神经损伤加重、外伤合并症易被漏诊甚至危及生命，而如果术前时间太长，则骨折椎体内及周围血肿机化，纤维化等因素使骨折块难以复位，影响术后神经功能的恢复［4］。

我们认为1周内比较适宜手术复位，因为在1周内，患者病情基本稳定，不易出现漏诊，手术过程不容易出现意外，同时血肿尚未机化，有利于骨折复位，对于爆裂骨折较重的病患，则应尽早手术，能够更有效地复位骨块，间接减压，恢复神经功能 参考 文献 】 　　［1］Stancic＇ MF, Gregorovic＇ E, Nozica E, et al. Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbar fracture: prospective clinical trial［J］.Croat Med J，2001，42(1):4953.　　［2］Xu Y, Zhou X, Yu C,et al.Effectiveness of postural and instrumental reduction in the treatment of thoracolumbar vertebra fracture［J］.Int Orthop，2008，32(3):361365.　　［3］Crut cher JP,Anderson PA,King HA,et al.Indirect spinal canal decompression in patient with thoracolumbar burst fracture treated by posterion distraction rods［J］.J Spinal Disord,1991,4:3948.　　［4］阮狄克,沈根标,巫发祥.胸腰椎爆裂骨折的后路器械复位固定［J］.骨与关节损伤杂志,1999,14(1):17.。