甲肝、丙肝病毒性肝炎流行病学个案调查表.doc

病毒性肝炎（甲肝、丙肝、其他病毒性肝炎）流行病学个案调查表报告地区：如皋市 镇一、基本情况：1.患者姓名： 2.性别：①男②女□3.出生日期：年 月日4.职业：①农民②工人③学生散居儿童⑤干部职员⑥其他□5.现住地址： 市—S__乡（街道）_—村（号）6.户籍地址： 省 市一—县（区）—_乡（街道）7.工作学习单位：二、发病情况1. 发病地址: 市 一县（区） 一乡（街道）——村（号）2.发病日期： 年— 月—_E|3.初诊日期： 年— 月—_E|4.确诊日期： 年— 月—_E|5.报告日期： 月_El6.确诊医院：①未就诊②村级或私人诊所③乡级医院④县级/以上医院⑤其他 口医院名称： 三、临床资料：1. 症状体征：（1有，0无，9不祥）发热口开始时间 年 月 日持续天数 最高 C乏力口纳差口恶心、厌油口呕吐口腹胀口尿黄口肝区痛口肝区触痛或叩痛口巩膜黄疸口皮肤黄疸口皮肤瘙痒口灰白便口肝脏肿大口脾肿大口腹水口意识障碍口扑翼震颤口2. 诊断依据：①疑似病例②确诊病例 口3. 临床类型： □①急性无黄疸型肝炎 ②急性黄疸型肝炎③急性淤胆型肝炎④急性重型肝炎⑤亚急性重型肝炎⑥其他4. 转归：①痊愈②好转③未愈④死亡 口死亡日期：年 月 日死亡原因：四、实验室资料：1. 肝功能检查（本次就诊首次检测结果）（ALT）： （AST）： 2. 血清学检查（1阳性:0阴性；8未测:9不祥。

如有滴度结果请详细记录）检测次数1234检测日期抗HAV-lgM抗 HAV-lgGHBsAg抗.HBs抗-IIBcIgM抗-HBcIgG抗・1ICV抗-HDVlgM抗-IIDVIgG抗 HEV-IgM抗 HEV-IgG3.病原学检测（丙肝必须填写）HBV-DNAQ检测日期：_—年—_月_—日HCV-RNAD检测日期：_—年—_月_—日HDV-RNAD检测日期：_年月—日五、流行病学资料：（1有，0无，9不祥）1.危险性因素（1有，0无，9不祥）1. 1饮用水水源性质： 口①自来水②地表水③井水④其他水源是否污染口饮用水是否消毒口 喝生水 史口用生水漱口、刷牙史口用生水洗瓜果、食 具口1.2食物近两个月至15天里外出就餐史 次数—，最近一次日期：—年月_日□近两个月至15天里聚餐史次数，最近一次日期：_年月_日□近两个月至15天里不洁或可疑饮食史 食物名称 食用口期： 年月日□来源1.3卫生习惯饭前便后洗手：①经常②一般③不经常 口1.4近期是否接触过急性肝炎病人 口患者姓名： 六、调查小结:关系：①家人②亲戚③朋友④其他 口住址：市 县（区）乡（街）村（号）发病日期：年—月—日临床诊断：①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥未分型⑨不祥 口诊断医院：①村级或私人诊所②乡级医院③县级/以上医院④其他 口接触日期：年—月—日接触地点：接触方式：同吃口同住口同工作、学习口其他： 1.5受输血史 口受血次数： 次累计受血量： 毫升受血起止时间：年—月 日至 年 月 日医疗单位：①省级②市级③县级④乡级 口1.6发病前半年是否患过其它疾病 口如患过其它疾病，记录病名是否住院口 是否手术口住院时间： 年—月—日出院时间： 年—月—日医疗单位：①省级②市级③县级④乡级 口住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科⑷小儿科⑸传染科（6）其它口疫苗种类甲肝疫■苗乙肝疫苗①减毒活疫苗②灭活 疫③其他—□①血源疫苗②酵母疫 苗③C110疫苗口首针接种时间 年—月—II 年—月—II接种针次数是否全程接种是否加强免疫加强免疫时间 年—月—日 年—月—EI2.预防接种（1有，0无，9不祥）丙种球蛋白接种 口剂量： 接种日期： 年—月—日被调查人与患者关系：调查单位：调查者:调查日期：年 月 日。