五大衰竭患者护理常规.doc

危重患者护理常规 护理部2012.8修订目 录昏迷患者护理常规 2心力衰竭患者护理常规 4急性心力衰竭患者护理常规 4慢性心力衰竭患者护理常规 5呼吸衰竭患者护理常规 7急性呼吸窘迫（ARDS）患者护理常规 9肝衰竭患者护理常规 10肾功能衰竭患者护理常规 12急性肾功能衰竭患者护理常规 12慢性肾功能衰竭患者护理常规 13昏迷患者护理常规【护理评估】1、评估可能引起患者昏迷的原因，了解既往史2、评估患者昏迷程度、GCS昏迷指数评分3、观察患者瞳孔大小和对光反射，肌力、肌张力、深浅感觉，有无肌肉萎缩4、监测患者血压、心率、心律的变化，有无中枢性高热5、评估患者呼吸道痰液粘稠度，有无肺部感染的发生，痰液是否能自行咳出6、评估患者饮食种类、营养状况，是否存在便秘，观察排尿方式，尿量和尿液性状7、评估患者皮肤粘膜的完整性、弹性，有无出血、水肿8、评估患者家庭支持系统护理问题】清理呼吸道无效躯体移动障碍潜在并发症：有窒息的危险、有角膜溃疡危险、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成、废用综合征 【护理措施】本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发生，提高患者的生活质量。

1、密切观察生命体征，对外界的反应，肌力、肌张力，大小便情况2、侧卧位或平卧位，头偏向一侧，定时翻身、拍背，舌根后坠时放置口咽通气道，必要时建立人工气道，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅3、饮食护理：供给足够的营养⑴禁食期间给予静脉营养支持治疗，准确记录出入量⑵昏迷超过3-5天者，给予鼻饲饮食，成人鼻饲量2000-2500ml/日（也可根据患者消化情况决定鼻饲量）a、确定胃管在胃内，喂食前检查有无胃出血或胃潴留b、有胃潴留者，延长管喂间隔时间或中止一次c、胃出血者禁止喂食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药d、每次管喂200-400ml，每3h一次，夜间停喂8h⑶如患者意识好转，出现吞咽、咳嗽反射，应及时争取经口进食a、从半流质饮食开始，逐渐过度到普通饮食b、抬高床头防止呛咳及返流c、入量不足部分由胃管补充4、做好各项基础护理，保持五官、皮肤、头发、衣服清洁、干燥，预防各种并发症5、暴露性角膜炎：有隐形眼镜者须取下并交家属保管；对眼睑不能闭合者，涂用抗生素眼膏，无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖双眼，甚至行眼睑缝合术6、保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。

7、加强安全护理固定患者身上的各种管道，防止滑脱；抽搐频繁时用人工气道；避免使用热水袋取暖，以免发生烫伤；常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤8、泌尿系感染 （1）留置尿管应严格无菌操作2）保持尿管引流通畅，防扭曲、受压、折叠，及时倾倒尿液防逆流 （3）定时放尿训练膀胱舒缩功能 9、便秘（1）加强翻身，定时按摩下腹部促进肠蠕动 （2）2-3天未解大便者应给轻泻剂，予开塞露肛塞 10、降低颅内压，防止脑疝（1）安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲无禁忌的患者床头抬高30-45°2）躁动不安患者适当约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高3）积极降温，减少脑耗氧配合降颅压治疗：按时应用脱水剂11、维持血压，保证脑灌注12、注意保暖及降温，维持体温正常13、其他⑴尊重患者，维护患者自尊及自身形象 ⑵昏迷时间较长时，应做好与家属沟通，务必取得家属的理解和积极配合，指导家属参与部分护理工作，同时不定期的评估护理的效果健康教育】1、指导患者采用正确的体位及翻身的方法2、指导患者保持安全的方法，如管道护理、压疮防范、跌倒预防等3、指导患者如何鼻饲饮食，制作鼻饲饮食的方法及喂食的注意事项。

4、生活护理的指导：卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法，口腔护理，协助排尿、排便方法等6、指导患者如何被动活动，防止关节畸形和肌肉萎缩7、指导患者如何观察缺氧及窒息，出现紧急状况的应急处理措施心力衰竭患者护理常规急性心力衰竭患者护理常规【护理评估】1、评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等5、评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧等情绪护理问题】呼吸困难体液过多清理呼吸道无效潜在并发症：心源性休克健康知识缺乏【护理措施】1、协助患者取端坐位或半坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量必要时可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流2、给予高流量氧气吸入（6～8L/min），严重者给予面罩吸氧或机械通气可在湿化瓶内加入30%～50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压3、持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志、皮肤颜色及温度、肺部罗音的变化等观察患者咳嗽、咳痰、喘憋情况，协助患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。

4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，遵医嘱给予快速、强效的强心、利尿剂用药注意事项：用吗啡时注意有无呼吸抑制、心动过缓，老年患者慎用或减量应用；应用速尿20～40mg静推要在2分钟内推完并要严格记录尿量；用血管扩张剂要注意调节输液速度，最好用输液泵控制滴速，监测血压变化，防止低血压发生硝普钠和硝酸甘油要现用现配，避光输注；洋地黄制剂推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化5、准确记录出入量 根据患者症状限制水分摄入，严格控制输液速度，尿量低于30ml/h要及时报告医生，注意记录呕吐物和汗液量6、注意为患者保暖，做好口腔护理、皮肤护理，预防褥疮发生7、给予心理支持 简要介绍本病的救治措施及使用监测设备的必要性医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使患者产生信任、安全感避免在患者面前讨论病情，以减少误解鼓励患者说出自己的不适，护士要耐心倾听，安慰患者，给予信心，让其安心同时让家属给予支持健康指导】1、 针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导2、 指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员3、 指导患者遵医嘱服药，定期复查慢性心力衰竭患者护理常规【护理评估】1、 评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。

2、 评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化3、 评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等4、 评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大等5、 评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等6、 评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变7、 观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等8、 评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪护理问题】呼吸困难体液过多心排血量减少活动无耐力有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：洋地黄中毒健康知识缺乏【护理措施】1、根据心功能分级决定活动量：心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，避免剧烈活动和重体力劳动心功能Ⅱ级：适当限制体力活动，可不影响轻体力工作和家务劳动 心功能Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，但日常生活可以自理或在他人协助下自理心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，可在床上做肢体被动运动2、给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的软食少量多餐，禁烟酒，水肿较重患者限制钠盐和液体入量3、给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量。

4、严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理5、遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心率失常等，应立即报告医师停用6、准确记录出入量，并指导患者不能用力排便，保持大便通畅定期测量体重7、做好水肿患者的皮肤护理，可用温热水清洁和按摩局部皮肤，预防皮肤并发症8、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成9、做好心理护理，减轻焦虑情绪健康指导】1、 积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等2、 合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜3、 嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查4、 教会患者观察药物的副作用，预防并发症缓慢更换体位预防直立性低血压；学会监测脉搏，服洋地黄药前必须数脉搏，如脉搏＜60次/每分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。

呼吸衰竭患者护理常规【护理评估】1、评估引起呼吸衰竭的病因2、评估患者的生命体征、精神意识状态及皮肤情况、球结膜水肿情况有无呼吸困难、紫绀、意识障碍等3、评估患者的呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况4、评估患者的咳痰能力和痰液的颜色、性质、量及黏稠度5、实验室检查结果：动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等护理问题】低效性呼吸型态清理呼吸道无效自理能力缺陷营养失调：低于机体需要量语言沟通障碍潜在并发症：肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等【护理措施】1、密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测生命体征评估患者意识状态及神经精神症状、球结膜水肿程度，观察有无肺性脑病症状2、按医嘱正确氧疗，根据患者临床表现及血气分析调节给氧方法和浓度I型呼衰可短时间内间歇高浓度吸氧，可用面罩吸氧II型呼衰（COPD）患者应用持续低流量吸氧（1～2L／分），一般用鼻塞和鼻导管吸氧3、无创呼吸机辅助通气及建立人工气道进行机械通气时，合理设定呼吸机模式和参数并根据血气结果及时调整及时处理呼吸机报警观察呼吸机是否与患者呼吸同步，及时查找原因并处理4、保持呼吸道通畅,评估患者能否有效咳痰，观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度，促进痰液引流，鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位，多饮水。

必要时协助拍背咳痰如建立人工气道患者，应加强气道管理危重患者每2小时翻身拍背一次，及时吸痰，注意无菌操作5、建立人工气道进行机械通气时，注意气道湿化，根据医嘱给予化痰药雾化吸入（bid或qid）6、按医嘱正确给药，密切观察不良反应；禁用呼吸抑制剂，慎用镇静剂7、清醒患者正确指导进行有效呼吸，协助患者取端坐位或半坐位，教会患者缩唇呼吸8、备好抢救物品和药品，如气管插管包、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气筒、强心剂9、预防并发症，如休克、出血、DIC10、一般护理（1）保持病室整洁、通风，每日2~3次，每次30分钟或进行层流净化2）饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物；昏迷或无法经口进食者按医嘱实行肠内或肠外营。