NICU现状和未来解析.ppt

江西省赣州市人民医院江西省赣州市人民医院(南昌大学附属赣州医院南昌大学附属赣州医院) 蒋秋华蒋秋华 神经外科重症监护神经外科重症监护 （（NICU）） 的现状和未来的现状和未来NICU的发展史n n1. 201. 20余年前神经外科重症患者交给余年前神经外科重症患者交给ICUICU医生处理医生处理n n2.2.麻醉医师和内科医师承担神经科重症监护单元麻醉医师和内科医师承担神经科重症监护单元(NICU)(NICU)n n3.3.目前，神经外科医师直接参与目前，神经外科医师直接参与NICUNICU患者的治疗患者的治疗 *** ***NICUNICU患者的救治不仅仅只强调手术技术，精患者的救治不仅仅只强调手术技术，精确的监护及正确的非手术治疗已成为患者预后的确的监护及正确的非手术治疗已成为患者预后的保证神经外科重症监护患者神经外科重症监护患者特点特点1、 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。

2 、意识不清，无自知力3 、烦躁不安，不配合治疗4、急性期死亡率高 主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭监护的重要性n严密监护能及时而准确地掌握病情n给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）n使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件n降低危重病人的死亡率、致残率nNICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器nNICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力n二、神经外科重症监护内容二、神经外科重症监护内容1.1.血液动力学监护血液动力学监护血液动力学监护血液动力学监护2.2.呼吸功能监护呼吸功能监护呼吸功能监护呼吸功能监护3.3.内环境的监护内环境的监护内环境的监护内环境的监护3.3.神经功能的监护神经功能的监护神经功能的监护神经功能的监护（一）血液动力学监护（一）血液动力学监护n包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等n可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。

1.心率、心律监护心率、心律监护n是反映心功能状态的主要指标 (1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化 特点：心率变化突然，无规律性 (2) 、心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等导致2、动脉血压监护、动脉血压监护n可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高（一过性升高） 应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充 血或出血（（2）血压过低：）血压过低：见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭 当BP〈70mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足 当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧 长期低血压，加重脑水肿3、中心静脉压监测、中心静脉压监测n正常值：6~12mmH2OnCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。

n患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O（二）呼吸功能监护（二）呼吸功能监护n颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染n呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析1、呼吸频率变化、呼吸频率变化呼吸过快 >30 bpm —脑缺氧、颅内高压 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机呼吸过慢< 10 bpm —脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂2、血氧分析、血氧分析n了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一（三）内环境监测（三）内环境监测n n1.血钾n n2.血钠n n3.血糖n n4.血浆渗透压及肾功能监测（四）神经功能的监护（四）神经功能的监护n主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断定向力感知力思维情感行为记忆力自身刺激自身刺激应答反答反应能力能力外界刺激外界刺激高高级神神经活活动嗜睡嗜睡意意识模糊模糊谵妄妄状状态大大脑皮皮质 皮皮质下下结构构脑干干网状网状上上行激活系行激活系统昏迷昏迷昏睡昏睡特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍： 去皮层综合征：去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光发射和角膜反射存在。

瞳孔光发射和角膜反射存在 无动作性缄默征（睁眼昏迷）：无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征 特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍： 闭锁综合征（去传出状态）：闭锁综合征（去传出状态）：病变位于脑桥腹病变位于脑桥腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起患者呈失侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒不能言语，但意识清醒 持久植物状态：持久植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干功大片脑损害后仅保存间脑和脑干功大片脑损害后仅保存间脑和脑干功大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动原始清醒，但无内在的思想活动原始清醒，但无内在的思想活动原始清醒，但无内在的思想活动。

 如何判断意识？瞳孔光反射瞳孔光反射痛觉反应痛觉反应言语反应言语反应角膜反射角膜反射吞咽反射吞咽反射分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大昏昏 睡睡模模 糊糊轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷深度昏迷深度昏迷 嗜嗜 睡睡病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在眼球运动和吞咽反射可存在病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍定向能力发生障碍对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失深浅反射均消失二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化  瞳孔指虹膜中瞳孔指虹膜中间的一个的一个可以收可以收缩的开孔，是光的开孔，是光线进入入眼内的眼内的门户。

在亮光在亮光处缩小，在暗光小，在暗光处散大瞳孔括瞳孔括约肌主管瞳孔的肌主管瞳孔的缩小，受小，受动眼神眼神经中的副交感神中的副交感神经支配；瞳孔支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神神经支配定定义工作工作工作工作原理原理原理原理1.1.直接观察：直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则边缘是否规则2.2.检查瞳孔：检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手将患者一侧瞳孔盖住，将手将患者一侧瞳孔盖住，将手将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的对光反射也可大等圆，同时观察瞳孔的对光反射也可大等圆，同时观察瞳孔的对光反射也可大等圆，同时观察瞳孔的对光反射也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。

反应来观察间接对光反应反应来观察间接对光反应反应来观察间接对光反应如何检查瞳孔？如何检查瞳孔？1、光线宜暗淡，使瞳孔反应最大限 度的反映出来2、照射时间不宜过长，避免造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的 边缘向眼内照射4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛正常瞳孔：正常瞳孔：Ø 普通光线下，成人瞳孔直径一般为普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过0.25mmØ 老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大其在青春期时瞳孔最大Ø 近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者Ø 情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小睡眠时瞳孔就缩小 3.3.两侧瞳孔散大：两侧瞳孔散大： 主要由副交感神经损伤引起主要由副交感神经损伤引起 ØØ 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。

多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失ØØ 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大ØØ还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化4.4.4.4.单侧瞳孔散大：单侧瞳孔散大：单侧瞳孔散大：单侧瞳孔散大： 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激ØØ可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。

可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤ØØ幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现迫动眼神经时也可出现迫动眼神经时也可出现迫动眼神经时也可出现ØØ也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化5.5.瞳孔大小交替：瞳孔大小交替：üü 常见于脑干损伤或脑病时脑干损伤特别是中脑顶盖常见于脑干损伤或脑病时脑干损伤特别是中脑顶盖常见于脑干损伤或脑病时脑干损伤特别是中脑顶盖常见于脑干损伤或脑病时脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变üü 当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使瞳孔扩大。

经麻痹使瞳孔扩大经麻痹使瞳孔扩大经麻痹使瞳孔扩大üü 枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表现为昏迷，瞳孔先缩小后散大现为昏迷，瞳孔先缩小后散大现为昏迷，瞳孔先缩小后散大现为昏迷，瞳孔先缩小后散大 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化6.6.对光反射异常：对光反射异常：üü两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人üü一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损一侧均存在，说明该侧动眼神经受损一侧均存在，说明该侧动眼神经受损一侧均存在，说明该侧动眼神经受损üü一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存在，表明该侧视神经受损。

射也不存在，表明该侧视神经受损射也不存在，表明该侧视神经受损射也不存在，表明该侧视神经受损几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化（五）颅灌注压监测（五）颅灌注压监测（（CPP））n n正常脑脑灌注压是保证脑组织正常灌注所必须n nCPP=平均动脉压（MAP)-颅内压（ICP）n nCPP一般维持在70mmHgn n**颅内压的监测及控制是过程、是手段，目的是维持正常灌注压颅内压监测（颅内压监测（ICP））n n是脑组织对蛛网下腔产生的压力n n准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断3---73---7天天天天24—9624—96小时小时任何原因造成的脑损伤都会出现脑水任何原因造成的脑损伤都会出现脑水肿阶段肿阶段颅内压监测成人成人儿儿童童新生新生儿儿80－180mmH2O70－－200mmH2O 当颅内压在20－40 mmHg时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高 当颅内压 >40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高30－－80mmH2O颅内压正常值及监测时的判定标准颅内压正常值及监测时的判定标准加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义颅脑疾病有重要意义1.1.1.1.腰椎穿刺：腰椎穿刺：腰椎穿刺：腰椎穿刺： 优点：优点：优点：优点：方法方法方法方法简单易行，简单易行，简单易行，简单易行， 缺点：缺点：缺点：缺点：可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。

可能发生神经损伤、出血、感染等并发症可能发生神经损伤、出血、感染等并发症可能发生神经损伤、出血、感染等并发症 注意：注意：注意：注意：当病情严重或怀疑当病情严重或怀疑当病情严重或怀疑当病情严重或怀疑ICPICPICPICP极高有形成脑疝危险时为禁忌极高有形成脑疝危险时为禁忌极高有形成脑疝危险时为禁忌极高有形成脑疝危险时为禁忌 当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值 不准确2.2.2.2.脑室内监测：脑室内监测：脑室内监测：脑室内监测：ICPICPICPICP监测的金标准监测的金标准监测的金标准监测的金标准 优点：优点：优点：优点：方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液。

方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液 缺点：缺点：缺点：缺点：当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置 管较困难，管较困难，管较困难，管较困难， 穿刺超过穿刺超过穿刺超过穿刺超过5 5 5 5天感染增大天感染增大天感染增大天感染增大颅内压的监测方法颅内压的监测方法3.3.3.3.脑实质内监测脑实质内监测脑实质内监测脑实质内监测：：：： 导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内2cm2cm2cm2cm内。

内 优点：优点：优点：优点：方法操作简便方法操作简便方法操作简便方法操作简便 缺点：缺点：缺点：缺点：只能反映局部颅内压，精确度较脑室内监测差只能反映局部颅内压，精确度较脑室内监测差只能反映局部颅内压，精确度较脑室内监测差只能反映局部颅内压，精确度较脑室内监测差4 4 4 4、硬脑膜下腔监测：、硬脑膜下腔监测：、硬脑膜下腔监测：、硬脑膜下腔监测：导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置硬脑膜下腔置硬脑膜下腔置硬脑膜下腔置硬脑膜下腔，通过换能器进行测压通过换能器进行测压通过换能器进行测压通过换能器进行测压 优点：优点：优点：优点：方法操作简便，对脑组织无明显影响方法操作简便，对脑组织无明显影响方法操作简便，对脑组织无明显影响方法操作简便，对脑组织无明显影响 缺点：缺点：缺点：缺点：精确度较脑室实质内监测差精确度较脑室实质内监测差精确度较脑室实质内监测差精确度较脑室实质内监测差监测方法监测方法脑血流监测n n脑血流监测通过多普勒血流仪器监测n n正常脑血流35-55ML/(100g,min）神经外科重症监护的展望n n1.床边CT检查：n nA.神经外科重症患者容易出现病情变化，有时需要定期行头颅CT监测了解患者病情变化趋向，若搬动患者可能造成患者病情加重。

n nb.搬动患者会导致患者出入NICU病房，与外界接触机会增多，容易导致感染。