恶性高血压2-病例分享课件.ppt

恶性高血压并发恶性高血压并发(bìngfā)肾损害肾损害病例分享病例分享广东省中医院肾内科广东省中医院肾内科 梁星梁星第一页，共二十七页恶性高血压2-病例分享病病 情情 简简 介介•李某某，男性，李某某，男性，3838岁岁,2012,2012年年2 2月月2525日入院日入院•主诉：发现血压主诉：发现血压(xuèyā)(xuèyā)升高升高2 2年余，血肌酐升高年余，血肌酐升高1 1月余月余•病史：病史：•①①发现血压升高发现血压升高2 2年余，最高血压达年余，最高血压达240/170mmHg240/170mmHg，间断服用卡托普，间断服用卡托普利降压，平素未监测血压；利降压，平素未监测血压；•②2012②2012年年1 1月因头痛至某三甲医院就诊，血压月因头痛至某三甲医院就诊，血压210/123mmHg210/123mmHg，辅，辅助检查提示尿常规助检查提示尿常规 Pro1+Pro1+，血常规，血常规Hb 89g/LHb 89g/L，生化，生化TCO2 19mmol/LTCO2 19mmol/L，，BUN 34.3mmol/LBUN 34.3mmol/L，，Cr 648umol/LCr 648umol/L，诊断：慢性肾衰，高血压，诊断：慢性肾衰，高血压病。

因患者拒绝住院治疗，医生予门诊降压护肾、纠贫治疗，病因患者拒绝住院治疗，医生予门诊降压护肾、纠贫治疗，降压方案不详，头痛好转后未再规律服药治疗；降压方案不详，头痛好转后未再规律服药治疗；第二页，共二十七页恶性高血压2-病例分享•③2012③2012年年2 2月月1010日因头痛、气促、不能平卧至另一三甲日因头痛、气促、不能平卧至另一三甲医院急诊就诊，测医院急诊就诊，测BPBP240/170mmHg240/170mmHg，查体：双肺可闻及，查体：双肺可闻及明显湿罗音，查胸片提示明显湿罗音，查胸片提示心衰肺水肿，双侧胸腔积液心衰肺水肿，双侧胸腔积液结合病史，初步结合病史，初步(chūbù)(chūbù)诊断为：急性心功能衰竭，慢性诊断为：急性心功能衰竭，慢性肾衰入住该院肾内科，完善相关检查：肾衰入住该院肾内科，完善相关检查：第三页，共二十七页恶性高血压2-病例分享检查项目检查项目结结 果果血常规血常规Hb 94g/L尿常规尿常规 PRO：：3+，，BLD：：+（（6个个/ul））急诊生化急诊生化K+：：3.83mmol/L，，SCr762umol/LBNP＞＞5000pg/ml肝功肝功 TP48.9g/L，，ALB30.7g/L,GLB18.2g/L24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.5g/24h免疫免疫6项项IgA、、C4、总、总CH50定量正常，定量正常， IgG 3.97g/L，，IgM 0.36g/L，，C3 0.79g/L自免自免1212项、血管三炎、乙肝表项、血管三炎、乙肝表面抗原、丙肝抗体、面抗原、丙肝抗体、HIVHIV抗抗体、梅毒抗体、抗体、梅毒抗体、抗O O、、RFRF均阴性均阴性其他其他PTH179.8pg/ml,钙离子钙离子1.77mmol/L,磷离子磷离子2.07mmol/L第四页，共二十七页。

恶性高血压2-病例分享•双肾彩超：双肾彩超：右肾约97*47mm，左肾约101*53mm，双肾大小形态正双肾大小形态正常，常，包膜光滑，双肾皮质回声增强，皮髓质对比增强，双肾集合(jíhé)系统未见明显异常回声诊断：双肾实质异常回声改变，请结合肾功能•双侧肾上腺彩超：双侧肾上腺彩超：未见异常团块回声，未见异常血流信号诊断：诊断：双侧肾上腺区未见占位双侧肾上腺区未见占位•双侧肾动脉：双侧肾动脉：左心功能测量：EF55%，FS29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示彩超提示肾动脉主干未见狭窄肾动脉主干未见狭窄•心脏彩超心脏彩超＞1左房、左室增大，左室壁增厚左房、左室增大，左室壁增厚第五页，共二十七页恶性高血压2-病例分享•诊断：诊断：1 1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；2 2、、恶性高血压予血液透析、降压等处理，经恶性高血压予血液透析、降压等处理，经治疗症状好转治疗症状好转(hǎozhuǎn)(hǎozhuǎn)后患者于后患者于2 2月月1919日主动要日主动要求出院第六页，共二十七页恶性高血压2-病例分享病病 情情 简简 介介•既往史–G6PDG6PD缺乏症；缺乏症；–否认糖尿病、心脏病等内科病史否认糖尿病、心脏病等内科病史(bìnɡ shǐ)(bìnɡ shǐ)；；–否认肝炎、结核病史否认肝炎、结核病史。

•家族史–否认家族高血压病史否认家族高血压病史•入院查体•BP 151/105mmHgBP 151/105mmHg，余无特殊余无特殊第七页，共二十七页恶性高血压2-病例分享辅辅 助助 检检 查查检查项目检查项目结结 果果血常规血常规Hb 88g/L尿常规尿常规 PRO：：1+，，BLD：：±（（4个个/ul））急诊生化急诊生化K+：：5.01mmol/L，，SCr781umol/LBNP778pg/ml肝功肝功 TP52.6g/L，，ALB32g/L,GLB20.6g/L24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量0.69g/24h尿液肾功尿液肾功8项项提示为非选择性蛋白尿提示为非选择性蛋白尿尿液渗透压尿液渗透压355mOsm/kgH2O胸片胸片胸片提示左侧胸腔积液基本吸收，心功能改善心胸片提示左侧胸腔积液基本吸收，心功能改善心影呈主动脉型，心胸比率约影呈主动脉型，心胸比率约0.58双肺未见异常双肺未见异常泌尿系泌尿系B超超提示双肾实质回声增强，双肾大小无明显异常提示双肾实质回声增强，双肾大小无明显异常第八页，共二十七页恶性高血压2-病例分享肾肾 脏脏 病病 理（光镜）理（光镜）•标本： 送检物为肾穿刺活检组织2条，合计组 织长度：2.7cm。

•石蜡切片检查：共检及肾小球：15个•其中肾小球球性硬化：3个肾小球节段性硬化： 0个肾小球新月体形成：0个 5个肾小球呈缺血性皱缩，1个肾小球毛细血管内 皮细胞增生、胞浆肿胀、疏松化其余肾小球系 膜基质呈节段性轻微增多毛细血管内皮细胞未 见明显增生毛细血管基底膜呈节段性空泡变性 肾小球内未见明显嗜复红蛋白沉积肾小管上皮 细胞呈弥漫性空泡变性及颗粒变性，大片肾小管萎缩（70%）肾间质大片单个核炎症细胞浸润，伴大片纤维化（70%）肾小动脉管壁增厚显著，动脉内膜层增生，分层，呈葱皮样外观(wàiguān)•病理诊断病理诊断: 肾血栓性微血管病结合临床，符合为恶性高血压肾损害病肾血栓性微血管病结合临床，符合为恶性高血压肾损害病理改变第九页，共二十七页恶性高血压2-病例分享肾肾 脏脏 病病 理（电镜）理（电镜）•电镜描述：电镜描述：•肾小球：肾小球：镜下检测到1个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性，管腔内可见红细胞，内皮细胞无明显增生，部分毛细血管袢受压，管腔狭窄肾小囊壁层无明显增厚、分层，壁层细胞空泡变性，无明显增生•基底膜：基底膜：内疏松层增厚、水肿，厚度约400nm。

基底膜缺血萎缩•脏层上皮细胞：上皮细胞肿胀，空泡变性足突大部分融合及微绒毛变•系膜区：系膜区：系膜细胞和基质增生•未见电子致密物•肾小管肾小管-间质：间质：肾小管萎缩肾间质胶原纤维增生伴淋巴、单核细胞浸润•肾间质血管肾间质血管：毛细血管管腔内见红细胞小动脉管壁增厚，内皮细胞增生，管腔狭窄•电镜诊断电镜诊断(zhěnduàn)或印象：结合临床，符合高血压病肾损伤或印象：结合临床，符合高血压病肾损伤第十页，共二十七页恶性高血压2-病例分享诊诊 断断•慢性肾功能衰竭，尿毒症期慢性肾功能衰竭，尿毒症期•高血压病高血压病(ɡāo xuè yā bìnɡ)(ɡāo xuè yā bìnɡ)3 3级（很高危组）级（很高危组）•高血压性肾病高血压性肾病•心功能不全心功能不全•G6PDG6PD缺乏症缺乏症第十一页，共二十七页恶性高血压2-病例分享What should we do？ 第十二页，共二十七页恶性高血压2-病例分享肾脏替代肾脏替代(tìdài)(tìdài)治疗治疗PDHDOR第十三页，共二十七页恶性高血压2-病例分享血流动力学影响更小更好地保护残余(cányú)肾功能对日常生活及工作影响更小Peritoneal dialysis compared with HD was highly significant as an indicator of RC (p < 0.0001), with 60% of patients on PD regaining renal function, versus 0% on HD. Median time to recovery was 300 (150 -365) days.（1）Recovery of renal function in Black South African patients with malignant hypertension: superiority of continuous ambulatory peritoneal dialysis over hemodialysis，，Katz IJ,Sofianou L,Butler O et al.Perit Dial Int 2001,21:581-586PD is better for him.肾脏替代肾脏替代(tìdài)(tìdài)治疗治疗CAPDCAPD治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)：：4 4袋袋1.5%1.5%低钙透低钙透析液析液第十四页，共二十七页。

恶性高血压2-病例分享50％-75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险(wēixiǎn)因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏高血压：肾脏(shènzàng)损伤的关键因素之一损伤的关键因素之一损伤损伤(sǔnshāng)高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他肾肾衰衰控制高血压控制高血压第十五页，共二十七页恶性高血压2-病例分享高血压显著高血压显著(xiǎnzhù)(xiǎnzhù)增加增加CKDCKD患者心血管事件发生患者心血管事件发生正常血压的正常血压的CKD患者患者合并高血压的合并高血压的CKD患者患者心血管事件(shìjiàn)发生率（%）2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.13.340.6控制控制(kòngzhì)(kòngzhì)高血压高血压第十六页，共二十七页恶性高血压2-病例分享心血管事件是心血管事件是CKDCKD患者首位死亡原因：患者首位死亡原因：超过一半超过一半合并合并(hébìng)(hébìng)高血压的高血压的CKDCKD患者死于患者死于心血管疾病。

心血管疾病K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.患者患者(huànzhě)比例比例(%)10204060死于心血管疾病死于心血管疾病(jíbìng)死于肾衰竭死于肾衰竭58%19%控制高血压控制高血压第十七页，共二十七页恶性高血压2-病例分享•慢性慢性(màn xìng)(màn xìng)肾病高肾病高血压患者，为了达血压患者，为了达到目标血压，需要到目标血压，需要联合使用多种降压联合使用多种降压药物药物. .2009ESC/ESH2009ESC/ESH高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南(zhǐnán)(zhǐnán)2004K/DOQI2004K/DOQI 慢性肾病慢性肾病(shèn (shèn bìnɡ)bìnɡ)高血压和降压药物指南高血压和降压药物指南控制高血压控制高血压如何选择降压药？？如何选择降压药？？第十八页，共二十七页。

恶性高血压2-病例分享控制控制(kòngzhì)(kòngzhì)高血压高血压K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.第十九页，共二十七页恶性高血压2-病例分享RAASRAAS保护腹透患者保护腹透患者(huànzhě)(huànzhě)残余肾功能残余肾功能l来自来自USRDSUSRDS（美国（美国(měi ɡuó)(měi ɡuó)肾脏数据系统）的肾脏数据系统）的2000020000例透析患者（例透析患者（HD&PDHD&PD））l随访随访1 1年，分析与残余肾功能（年，分析与残余肾功能（RRFRRF）丧失的相关因素）丧失的相关因素残余残余(cányú)肾功能丧失定义：尿量＜肾功能丧失定义：尿量＜200ml/24hMoist LM,et al. J Am Soc Nephrol,2000;11: 556–564控制高血压控制高血压第二十页，共二十七页恶性高血压2-病例分享ARBARB保护保护(bǎohù)(bǎohù)腹透患者残余肾功能腹透患者残余肾功能l 34例例CAPD患者患者l 治疗组：缬沙坦；对照组：非治疗组：缬沙坦；对照组：非ACEI/ARB类降压药物类降压药物(yàowù)l 随访随访2年，两组血压均＜年，两组血压均＜130/80mmHgAm J Kidney Dis 2004 43:1056-1064控制控制(kòngzhì)(kòngzhì)高血压高血压第二十一页，共二十七页。

恶性高血压2-病例分享氨氯地平保护氨氯地平保护(bǎohù)(bǎohù)肾脏功能肾脏功能Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.第二十二页，共二十七页恶性高血压2-病例分享最终降压最终降压(jiànɡ yā)(jiànɡ yā)方案方案ARBARBARBARB：氯沙坦钾：氯沙坦钾：氯沙坦钾：氯沙坦钾 100mg qd 100mg qd 100mg qd 100mg qdCCB:CCB:CCB:CCB:氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 10mg bid 10mg bid 10mg bid 10mg bidβ-β-β-β-阻滞剂：美托洛尔阻滞剂：美托洛尔阻滞剂：美托洛尔阻滞剂：美托洛尔 47.5mg bid47.5mg bid47.5mg bid47.5mg bidα-α-α-α-阻滞剂：特拉唑嗪阻滞剂：特拉唑嗪阻滞剂：特拉唑嗪阻滞剂：特拉唑嗪 10mg qn10mg qn10mg qn10mg qn•三周三周(sān zhōu)(sān zhōu)后后BPBP：：•115-132/64-80mmHg115-132/64-80mmHg第二十三页，共二十七页。

恶性高血压2-病例分享随访过程中主要指标随访过程中主要指标(zhǐbiāo)(zhǐbiāo)的变化的变化血肌酐血肌酐血色素血色素血压血压2012-3-27————116/74mmHg2012-4-10539umol/L86g/L114/72mmHg2012-4-24552umol/L97g/L112/66mmHg2012-5-8481umol/L100g/L113/69mmHg2012-6-5507umol/L118g/L101/65mmHg（氨氯地平改为（氨氯地平改为10mg 10mg 上上午午 5mg 5mg下午）下午）2012-6-27405umol116g/L135/90mmHg（倍他乐克减为（倍他乐克减为47.5mg 47.5mg qdqd；氨氯地平改为；氨氯地平改为10mg 10mg bidbid））第二十四页，共二十七页恶性高血压2-病例分享病病 例例 总总 结结•恶性高血压合并肾损害的降压治疗恶性高血压合并肾损害的降压治疗(zhìliáo)(zhìliáo)需要联合需要联合使用多种降压药物，才能控制血压使用多种降压药物，才能控制血压•恶性高血压合并肾损害的替代治疗首选是恶性高血压合并肾损害的替代治疗首选是PDPD，部，部分患者为可逆性急性肾衰，要不断评估分患者为可逆性急性肾衰，要不断评估GFRGFR等调等调整透析方案。

整透析方案•思考：思考：1 1、、CKDCKD合并高血压患者的降压目标？是合并高血压患者的降压目标？是否降得越低越好？否降得越低越好？ 2 2、从哪些方面判断这类患者能否脱离替代治疗、从哪些方面判断这类患者能否脱离替代治疗？？第二十五页，共二十七页恶性高血压2-病例分享谢谢 谢谢 大大 家家第二十六页，共二十七页恶性高血压2-病例分享内容(nèiróng)总结恶性高血压并发肾损害病例分享主诉：发现血压升高2年余，血肌酐升高1月余双侧肾上腺彩超：未见异常团块回声，未见异常血流信号提示双肾实质回声增强，双肾大小无明显(míngxiǎn)异常细胞呈弥漫性空泡变性及颗粒变性，大片肾小管萎缩（70%）肾间质大片单个核炎症细胞浸润，伴大片纤维化（70%）肾小管-间质：肾小管萎缩来自USRDS（美国肾脏数据系统）的20000例透析患者（HD&PD）——第二十七页，共二十七页恶性高血压2-病例分享。