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中国慢性病报告 (2006)中国脑血管病死亡率迅猛攀升中国脑血管病死亡率迅猛攀升中国卒中防治形势严峻中国卒中防治形势严峻急症卒中登记研究中国急症卒中登记研究中国VS加拿大：加拿大：中国患者中国患者复发卒中复发卒中所占比例更高所占比例更高缺血性缺血性出血性出血性卒中卒中栓塞栓塞缺血缺血颈动脉颈动脉血管破裂导致血管破裂导致脑组织压迫损脑组织压迫损伤，增加颅内压伤，增加颅内压卒中导致神经细胞死亡卒中导致神经细胞死亡:·瘫痪瘫痪·感觉与语言障碍感觉与语言障碍·记忆与思维异常记忆与思维异常·昏迷昏迷·死亡死亡卒中的定义与分类卒中的定义与分类心脑血管事件共同发病土壤：心脑血管事件共同发病土壤：AS动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成血栓形成血栓形成正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成临床无症状临床无症状稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行年龄增长年龄增长不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛心肌梗心肌梗死死缺血性中风缺血性中风/TIA严重的严重的下肢缺血下肢缺血心血管死亡心血管死亡ACSACS：急性冠脉综合症：急性冠脉综合症TIA：一过性脑缺血发作：一过性脑缺血发作确切的不可控因素确切的不可控因素年龄年龄性别性别出生低体重出生低体重人种人种基因基因确切的可控因素确切的可控因素血压血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病房颤房颤其他心血管疾病其他心血管疾病血脂紊乱血脂紊乱无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄镰状细胞贫血镰状细胞贫血绝经后激素替代疗法绝经后激素替代疗法饮食和营养饮食和营养缺乏体力活动缺乏体力活动肥胖和体脂分布肥胖和体脂分布不确切的可能可控因素不确切的可能可控因素代谢综合征代谢综合征酒精滥用酒精滥用药物滥用药物滥用口服避孕药口服避孕药睡眠障碍性呼吸睡眠障碍性呼吸偏头痛偏头痛高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症Lp(a)升高升高脂蛋白相关磷脂酶脂蛋白相关磷脂酶A2升高升高炎症炎症感染感染卒中的危险因素卒中的危险因素00.511.522.53 <160 (4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) ≥≥ 280(7.2)Serum cholesterol mg/dL (mmol/L)Adjusted relative risk缺血性卒中缺血性卒中蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血颅内出血颅内出血Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 早期多重危险因素干预试验（早期多重危险因素干预试验（MRFIT）：）：胆固醇水平与缺血性卒中死亡危险正相关胆固醇水平与缺血性卒中死亡危险正相关Ebrahim S, et al. BMJ,2006,333:222006韩国流行病学研究：韩国流行病学研究：缺血性卒中与胆固醇水平正相关缺血性卒中与胆固醇水平正相关缺血性卒中缺血性卒中风险比（风险比（HR））胆固醇水平（胆固醇水平（mmol/L)正相关正相关1010.1＜＜3.363.36-4.134.14-5.165.17-6.206.21-6.97≥6.98负相关，限于高血压人群负相关，限于高血压人群1010.1＜＜3.363.36-4.134.14-5.165.17-6.206.21-6.97≥6.98风险比（风险比（HR））出血性卒中出血性卒中胆固醇水平（胆固醇水平（mmol/L)Gorelick PB. Arch Neurol 1995;52:347-355.卒中的风险因素的控制卒中的风险因素的控制对卒中事件预防的贡献对卒中事件预防的贡献250,000050,000100,000150,000200,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤酗酒酗酒预防的卒中事件数预防的卒中事件数-25-50非他汀试验非他汀试验50250-25-50卒中变化（％卒中变化（％)102030胆固醇变化％胆固醇变化％HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12x R2=0.0005他汀试验他汀试验5025010203040胆固醇变化％胆固醇变化％y=-15-0.69x R2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapole PD et al. European Heart Journal. 2002;23:1908-1921降低胆固醇不一定减少卒中的发生降低胆固醇不一定减少卒中的发生Lancet Neurol 2009; 8: 453–632009年纳入年纳入26个他汀研究共个他汀研究共165,792例患者例患者的他汀荟萃分析的他汀荟萃分析LDL-C每降低每降低1mmol/L, 卒中相对风险下降卒中相对风险下降21.1%；；一级预防卒中相对风险下降一级预防卒中相对风险下降35.9%•中国《2010缺血性脑卒中/TIA二级预防指南》•美国ASA《2010缺血性卒中/TIA一二级指南》•欧洲ESO《2008缺血性脑卒中/TIA指南》现行三大指南他汀应用推荐现行三大指南他汀应用推荐一级预防一级预防：：应常规检测血胆固醇水平。

如果胆固醇水平升高应常规检测血胆固醇水平如果胆固醇水平升高(如如LDL-C>150 mg/dl；；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预），建议进行生活方式干预(Class ⅣⅣ, Level C) 和他汀治疗和他汀治疗(Class ⅠⅠ, Level A)二级预防二级预防：：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class ⅠⅠ, Level A)Cerebrovasc Dis 2008;25:457–5072008年年ESO新指南进一步扩大了新指南进一步扩大了他汀干预人群他汀干预人群中华神经科杂志2010;43(2):1-72010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南发作二级预防指南血脂治疗推荐血脂治疗推荐证据级别证据级别胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗建议使用他汀类药物，目标LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30-40% Ⅰ级推荐，A级证据伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C>2.07 mmol/L, 应将LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40% Ⅰ级推荐，A级证据对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中和和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标建议目标LDL-C<2.07 mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度>40%ⅢⅢ级推荐，级推荐，C级证据级证据血脂治疗推荐血脂治疗推荐证据级别证据级别Treatment with an HMG-CoA reductase inhibitor (statin) medication in addition to therapeutic lifestyle changes with LDL-cholesterol goals as reflected in the NCEP guidelines221,222 is recommended for primary prevention of ischemic stroke in patients with coronary heart disease or certain high-risk conditions such as diabetesI级推荐，级推荐，A级证据级证据Fibric acid derivatives may be considered for patients with hypertriglyceridemia, but their efficacy in the prevention of ischemic stroke is not establishedIIb级推荐，C级证据Niacin may be considered for patients with low HDL cholesterol or elevated lipoprotein(a), but its efficacy in prevention of ischemic stroke in patients with these conditions is not establishedIIb级推荐，C级证据Treatment with other lipid-lowering therapies, such as fibric acid derivatives, bile acid sequestrants, niacin, and ezetimibe, may be considered in patients who do not achieve target LDL cholesterol with statins or cannot tolerate statins, but the effectiveness of these therapies in decreasing risk of stroke is not establishedIIb级推荐，C级证据Stroke. 2011;42:00-00美国美国ASA《《2010缺血性卒中缺血性卒中/TIA一级预防指南一级预防指南》》美国美国ASA《《2010缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南》》血脂治疗推荐血脂治疗推荐证据级别证据级别Statin therapy with intensive lipid-lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular events among patients with ischemic stroke or TIA who have evidence of atherosclerosis, an LDL-C level ≥100mg/dL, and who are without known CHD.Class I; Level BFor patients with atherosclerotic ischemic stroke or TIA and without known CHD, it is reasonable to target a reduction of at least 50% in LDL-C or a target LDL-C level of <70 mg/dL to obtain maximum benefit (New recommendation)Class IIa; Level BPatients with ischemic stroke or TIA with elevated cholesterol or comorbid coronary artery disease should be otherwise managed according to NCEP III guidelines, which include lifestyle modification, dietary guidelines, and medication recommendationsClass I; Level APatients with ischemic stroke or TIA with low HDL-C may be considered for treatment with niacin or gemfibrozil.Class IIb; Level B•冠心病患者常规剂量他汀冠心病患者常规剂量他汀 (4S, CARE, LIPID, HPS, GREACE)•冠心病患者大剂量冠心病患者大剂量 vs 常规剂量他汀常规剂量他汀(TNT，，SEARCH，，PROVE-IT，，A-Z，，IDEAL)•高胆固醇血症患者组高胆固醇血症患者组 (WOSCOP)•无高胆固醇血症患者组无高胆固醇血症患者组 (AFCAPS/TEXCAPS)•老年患者组老年患者组 (PROSPER，，HPS-Elderly)•高血压患者组高血压患者组 (ALLHAT, ASCOT)•糖尿病患者组糖尿病患者组 (CARDS，，ASPEN，，HPS-DM, 4S-DM)他汀类药物卒中一级预防的研究他汀类药物卒中一级预防的研究Sacks et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-9.普伐他汀40mg年龄：59（21-75）83% 应用阿司匹林82% 应用降血压药物CARE研究：研究：缺血性心脏病患者卒中和缺血性心脏病患者卒中和TIA危险的下降危险的下降相对危险降低相对危险降低(%)-40-30-20-100卒中卒中卒中卒中 / TIAp = 0.029p = 0.029p = 0.03p = 0.03-31%-26%0204060801001204S研究的临床观察研究的临床观察(事后分析事后分析)l脑血管事件(卒中和TIA)减少28%l卒中减少24% l基线使用阿斯匹林37% 辛伐他汀辛伐他汀 安慰剂安慰剂1929p = 0.033卒中卒中** * 包括致死性或非致死性卒中和包括致死性或非致死性卒中和TIATIAPedersen et al. Am J Cardiol 1998;81:333-355673TIA卒中卒中4S研究：辛伐他汀研究：辛伐他汀20-40mg对缺血性心脏对缺血性心脏病患者卒中和病患者卒中和TIA危险的下降危险的下降致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中暂时性缺血发作暂时性缺血发作(TIA)PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.年5 50 01 12 23 30 01 12 23 34 4安慰剂安慰剂Events = 102/2913 (3.5%)普伐他汀普伐他汀40mg事件事件= 77/2891 (2.7%)25% RRR(P = 0.051)Age=75（70～82）PROSPER研究：普伐他汀治疗未降低老年研究：普伐他汀治疗未降低老年心血管病患者卒中和心血管病患者卒中和TIA危险危险年0 01 12 23 34 45 56 67 70 01 12 23 3P = 0.81安慰剂安慰剂Events = 131/2913 (4.5%)普伐他汀普伐他汀40mg事件事件= 135/2891 (4.7%) 事件发生率事件发生率% %Lancet 2004; 363: 757–67HPS老年亚组研究：老年亚组研究：辛伐他汀降低老年患者的卒中危险辛伐他汀降低老年患者的卒中危险4S糖尿病亚组：糖尿病亚组： 辛伐他汀辛伐他汀20－－40mg/天天Lancet 1994;344: 1383-89. 卒中发生率卒中发生率4S糖尿病亚组研究：糖尿病亚组研究：辛伐他汀降低糖尿病患者的卒中风险辛伐他汀降低糖尿病患者的卒中风险Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.HPS糖尿病亚组研究：糖尿病亚组研究：辛伐他汀降低糖尿病患者的卒中风险辛伐他汀降低糖尿病患者的卒中风险卒中卒中5年年后后发发生生事事件件的的患患者者（（ % ））HPS糖尿病亚组：糖尿病亚组： 辛伐他汀辛伐他汀40mg/天天IDEAL研究：研究：8888例冠心病患者，辛伐他汀例冠心病患者，辛伐他汀20-40mg/天天 vs 阿托伐他汀阿托伐他汀40-80mg作者的解释：作者的解释：可能是由于辛可能是由于辛伐他汀更好升伐他汀更好升高高HDL的原因的原因 IDEAL研究：卒中危险降低研究：卒中危险降低高剂量阿托伐他汀与常规剂量辛伐他汀无差别高剂量阿托伐他汀与常规剂量辛伐他汀无差别3.93.4024辛伐他汀辛伐他汀20-40mg阿托伐伐他汀阿托伐伐他汀40-80mgLDL-C:104mg/dLLDL-C:81mg/dLHDL-C:47.1mg/dLHDL-C:45.7mg/dLP=0.20P<0.01P<0.01致命或非致命卒中致命或非致命卒中(%)•HPS研究卒中亚组•SPARCL研究他汀类药物卒中二级预防的研究他汀类药物卒中二级预防的研究心脏保护研究卒中亚组入选有卒中史入选有卒中史( (平均平均4.84.8年年) )患者患者3280例例Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.•观察5年•N=20,536例患者(3,280例有脑血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性动脉疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病)•辛伐他汀40mg，或相匹配的安慰剂治疗•LDL胆固醇水平平均相差1.0 mmol/L (39mg/dL) Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.HPS卒中亚组研究设计卒中亚组研究设计•入入选条件：条件：•男女不限，年龄40-80岁•非空腹总胆固醇血症浓度至少3.5mmol/L(135mg/dL)•有下列病史：脑血管疾病；冠心病；其他阻塞性动脉疾病；糖尿病；或高血压治疗史。

研究方法研究方法•排除条件：排除条件：•医生判断有明确的他汀类治疗适应证或禁忌证•既往既往6个月内有卒中个月内有卒中、心肌梗死或因心绞痛而住院；•慢性肝病或有肝功能异常的证据；•严重肾脏疾病或有肾功能严重受损的证据；•炎性肌病或有肌肉问题的证据；•合用环孢素、贝特类或高剂量烟酸治疗；•妊娠可能；•严重心力衰竭；•血管病或糖尿病之外的危及生命的疾病；•有可能限制长期用药依从性的疾病研究方法研究方法20,536 名高危患者名高危患者 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; 冠心病冠心病7,414糖尿病糖尿病2,912其它血管疾病其它血管疾病3,1681,9811,0703,991周围血管疾病周围血管疾病=6,748卒中卒中=3,280HPS卒中亚组入选患者类型卒中亚组入选患者类型•患者患者脑血管疾病史血管疾病史•缺血性卒中 (n=2070, 63%)•一过性脑血发作 (n=1504, 46%)•颈动脉内膜剥脱术或血管成形术 (n=343, 10%)•距最近距最近1次卒中或一次卒中或一过性性脑缺血缺血发作平均作平均间隔隔4.3年年入选患者入选患者Lancet 2004; 363: 757–67HPS卒中亚组：卒中亚组：基线血脂基线血脂 (mmol/L) 和载脂蛋白和载脂蛋白 (g/L) 基线特征基线特征有脑血管疾病有脑血管疾病(n=3280)无脑血管疾病无脑血管疾病(n=17256)总胆固醇(mmol/L)5.9(1.06)5.8(1.01)LDL-C (mmol/L)3.4(0.84)3.4(0.82)HDL-C(mmol/L)1.08(0.34)1.05(0.33)甘油三酯(mmol/L)2.1(1.34)2.1(1.38)载脂蛋白A1(mg/dL)1.21(0.22)1.20(0.22)载脂蛋白B(mg/dL)1.16(0.24)1.14(0.23)辛伐他汀住与安慰剂组之间的他汀类用药率的绝对差值为67%，导致LDL胆固醇平均差为1.0mmol/L。

LDL胆固醇绝对差值若按辛伐他汀40mg/天完全依从者计算，可根据这两列之比估算（-1.0/67%=-1.5mmol/L）表明实际应用辛伐他汀表明实际应用辛伐他汀40mg/天使该组人群的天使该组人群的LDL-C平平均降低约均降低约1.5mmol/L(58mg/dL)Lancet 2004; 363: 757–67HPS卒中亚组：卒中亚组：随访期间他汀平均用药率和随访期间他汀平均用药率和LDL-C水平水平•辛伐他汀对既往有缺血性卒中受试者的效应辛伐他汀对既往有缺血性卒中受试者的效应研究结果研究结果•辛伐他汀对不同基线特征受试者首次卒中的效应辛伐他汀对不同基线特征受试者首次卒中的效应基线基线LDL-C<100mg/dL的的3421例受试者中，卒中发生率的降幅例受试者中，卒中发生率的降幅(26%)与基线与基线LDL-C较高的受试者较高的受试者(25%)相似研究结果研究结果Lancet 2004; 363: 757–67辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂RR & 95% CI 他汀更好他汀更好安慰剂更好安慰剂更好基础基础特点特点(10269)(10267)既往 冠心病是265347(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往脑血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人所有病人444585(4.3%)(5.7%)25% SE 5减少 (2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4•辛伐他汀对不同既望疾病的受试者首次卒中的效应辛伐他汀对不同既望疾病的受试者首次卒中的效应研究结果研究结果•颈动脉事件：脉事件：•辛伐他汀组有至少1次一过性脑缺血发作的病例数较安慰剂组有显著降低 (2.0% vs. 2.4%，P=0.02)•认知功能知功能•辛伐他汀组与安慰剂组划分为认知受损的患者的百分比无显著性差异 (23.7% vs. 24.2%)•辛伐他汀组与安慰剂组随访期间发生痴呆的例数相近 (0.3% vs. 0.3%)研究结果研究结果•HPS卒中卒中亚组脑血管患者是相血管患者是相对稳定的患者定的患者•既往6个月内有卒中发生则不可入选•据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年•HPS卒中卒中亚组作者作者对二二级预防中性防中性结果的解果的解释•由于入选患者相对稳定，样本量不够•SPARCL研究作者研究作者对HPS卒中卒中亚组二二级预防中性防中性结果果的解的解释•入选标准可能导致了最终的中性结果HPS卒中亚组二级预防中性结果讨论卒中亚组二级预防中性结果讨论•HPS研究随机化前纳入了3280例有脑血管疾病史的患者，在这些患者中，辛伐他汀治疗期内未见卒中发生率有任何明显降低（缺血性脑卒中下降19%，但无显著性）。

•该分析并非既定的亚组分析，其依据仅仅是既往有脑血管疾病的受试者中的约300例卒中患者鉴于其他高危受试者卒中危险度的明确降低，从自身来看，该亚组中未见卒中效应也可能是机会使然•HPS中有基础脑血管疾病（无论冠脉疾病存在与否）的受试者主要血管事件的极显著降低，确已令人信服地证明这类患者能够从他汀类治疗中获得巨大获益讨讨 论论辛伐他汀组(n=10,269)安慰剂组(n=10,267)02468患者百分比104.8%5.1%100摘自： Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.心脏保护研究心脏保护研究因任何不良反应导致的治疗终止因任何不良反应导致的治疗终止ULN=正常上限; ALT=谷丙转氨酶; CK=肌酸激酶*肌病诊断标准为肌肉症状及CK >10 ULN摘自： Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22. 辛伐他汀辛伐他汀40mg安慰剂安慰剂 血清酶血清酶(n=10,269)(n=10,267) 肝脏肝脏ALT >4   ULN43 (0.42%)32 (0.31%) 肌肉肌肉CK >10   ULN11 (0.11%)6 (0.06%)接受辛伐他汀治疗的患者每年肌病发生危险增加接受辛伐他汀治疗的患者每年肌病发生危险增加约约0.01%*心脏保护研究心脏保护研究肝脏及肌酶的不良反应肝脏及肌酶的不良反应SPARCLHPS卒中亚组卒中亚组讨论：讨论：病例数47313280•研究设计完全不同，从入选患者人群，试验主要终点，试验起始时间，LDL-C水平，他汀剂量等。

•卒中/TIA患者是否应尽早开始他汀治疗？•与常规剂量他汀相比，强化他汀的出血性卒中风险增加？分组阿托伐他汀组2365复发率11.2%安慰剂组2366复发率13.1%辛伐他汀组人数1640复发率10.3%安慰剂组人数1640复发率10.4%入选与发病时间间隔最近一次卒中/TIA发作时间1-6个月，平均3个月- 据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年- 既往6个月内有卒中发生则不可入选使用何种他汀80mg阿托伐他汀40mg辛伐他汀研究结果卒中风险下降16%，有统计学意义卒中风险下降19%，但无统计学差异出血性卒中风险增加 不增加HPS与与SPARCL比较比较Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub所有卒中/TIA患者大血管亚组TIA亚组小血管亚组 不明 原因组16％30％29％25％23％出血性亚组HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) HR: 3.24(1.01,10.4) 各卒中亚型再发卒中风险的变化各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL研究：他汀一致性降低各缺血性卒中研究：他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险亚型的再发卒中风险Neurology.2008 Jun 10:70(24 Pt 2):2355-6•他汀治疗主要降低患者发生缺血性卒他汀治疗主要降低患者发生缺血性卒中的危险中的危险•探索他汀治疗发生脑出血风险增加的探索他汀治疗发生脑出血风险增加的危险因素危险因素•近期有出血性卒中史近期有出血性卒中史•男性更高，并随年龄增长而增加男性更高，并随年龄增长而增加•在导致出血前，随血压（尤其是在导致出血前，随血压（尤其是2期高血压）的升高而增加期高血压）的升高而增加•与基线和治疗后与基线和治疗后LDL-C的水平无的水平无显著关联显著关联•与阿托伐他汀本身有一定相关性与阿托伐他汀本身有一定相关性SPARCL出血性卒中亚组分析的启示出血性卒中亚组分析的启示•辛伐他汀对既往有出血性卒中受试者的效应辛伐他汀对既往有出血性卒中受试者的效应对于基线对于基线LDL-C<3.0mmol/L的患者，平均的患者，平均LDL-C降低至降低至1.8mmol/L (70mg/dL)，出血性卒中也未明显增加。

出血性卒中也未明显增加HPS卒中亚组研究：卒中亚组研究：不增加出血性卒中风险不增加出血性卒中风险2009年年纳入纳入165792例患者的例患者的他汀荟萃分析显示他汀治疗不会增加各种他汀荟萃分析显示他汀治疗不会增加各种心血管疾病危险患者的出血性卒中风险心血管疾病危险患者的出血性卒中风险Lancet Neurol 2009; 8: 453–63常规剂量他汀治疗不增加出血性卒中风险常规剂量他汀治疗不增加出血性卒中风险稳定/逆转斑块§巨噬细胞巨噬细胞§平滑肌细胞平滑肌细胞§免疫反应免疫反应§脂质核心脂质核心§氧化氧化LDL§改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能§减少血流应激减少血流应激§减少血小板聚集减少血小板聚集§抗栓抗栓§增强纤溶增强纤溶降低LDL-C获益获益35-80%§降压降压§减少心梗减少心梗§减少左室附壁血栓减少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制他汀类药物预防卒中的机制美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗•650例患者，例患者，57例（例（8.8%）给予降脂治疗）给予降脂治疗•其中其中90.9%使用他汀类药物使用他汀类药物结果：结果：•降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组•90天死亡率低于对照组天死亡率低于对照组Mitchell S.V. Neurology 2005;65:253-258提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后改善急性缺血性卒中的预后他汀用药时机他汀用药时机The sooner, the better•436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组•前瞻性研究，167例发病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组•回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组•852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后Yoon SS, et al. BMC Medicine.2004,2:4. Meritxell Gomis, et al. Storke.2004;35:1117-1123.Moonis M, et al. Stroke. 2005;36:1298-1300.多项研究表明：多项研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者临床预后他汀可以改善急性期卒中患者临床预后血管梗阻前应用他汀血管梗阻前应用他汀预治疗预治疗辛伐他汀辛伐他汀Sironi L et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:322-7.空白对照空白对照24 hrs48 hrs24 hrs48 hrs辛伐他汀治疗伴随着脑血流中辛伐他汀治疗伴随着脑血流中 eNOS的上调的上调Ischemic areas indicated by arrows血管梗阻后应用他汀血管梗阻后应用他汀治疗治疗辛伐他汀卒中急性期神经保护作用辛伐他汀卒中急性期神经保护作用动物模型研究动物模型研究•炎症因子包括TNF-α介导由缺血性卒中导致的中枢神经细胞损伤•卒中急性期（24小时内）辛伐他汀40mg治疗显著降低血清TNF-α水平Pharmacological reports, 2007; 59: 94-97 辛伐他汀降低急性期卒中患者炎症因子水平辛伐他汀降低急性期卒中患者炎症因子水平•提高他汀类药物治疗的依从性，是提高卒中一级预防和二级预防质量的关键•研究表明，患者入院即开始他汀治疗可以显著提高出院后6个月他汀服用依从性3倍之多•入院即开始他汀治疗，是缩小指南与实践之间差距的有效手段Michael S. Lauer. Et al. Arch Intern Med,2003;163:2576-2582急性期使用他汀不仅改善预后急性期使用他汀不仅改善预后而且提高治疗依从性而且提高治疗依从性58项他汀临床试验：治疗组n＝76,359；安慰剂组n＝71,962Law MR. BMJ, 2003;326:1423长期强化降脂给病人带来更大的获益长期强化降脂给病人带来更大的获益•卒中尤其是缺血性卒中是脑部血管动脉粥样硬化的结局，缺血性卒中/症状性颈动脉疾病是冠性病的等危症，其降脂治疗目标应立足于患者总体心血管事件危险的下降•他汀类药物作为抗动脉粥样硬化治疗的重要药物，在脑卒中高危患者的一级预防和的二级预防中证据充分•应用常规剂量他汀治疗，根据患者的危险程度将LDL-C控制达标是预防卒中降脂治疗的基石•高剂量他汀临床研究中出血性卒中的增加需考虑研究中的患者因素如近期脑出血史，高血压程度，年龄，他汀选择等，临床治疗时需加以特别注意•他汀治疗及早，长期，个体化原则总总 结结。