血透室三甲检查项目(精品).doc

4．22．1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求4．22．1．1血液透析室设置符合规范【Ｃ】 1．血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目2．按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 3．按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门对血液透析室进行监督管理Ａ】符合“Ｂ”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范4．22．1．2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求【Ｃ】1． 至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任2． 每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由 具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任3． 至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4． 上述岗位有明确职责。

5． 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有保障岗位配置和人员培训的管理措施2．有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范4．22．1．3 分区布局、设施设备符合相关规定【Ｃ】1． 分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域开展透析器复用的，还应设置复用间 2．房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

3．设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定4．22．2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全4．22．2．1 有质量管理制度与岗位职责【Ｃ】1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查 2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施Ａ】符合“Ｂ”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进4．22．2．2 有血液透析患者登记及病历管理制度【Ｃ】1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等3．病历书写规范，有培训与教育Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实4．22．2．3 设备的操作规范与设备维护制度【Ｃ】1．有设备的操作规范，使用者经过培训2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行设备使用与维护有记录Ｂ】符合“Ｃ”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实4．22．2．4 紧急意外情况与并发症的紧急处理预案【Ｃ】1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。

2．按规定实施不良事件无责报告Ａ】符合“Ｂ”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进4.22.3医院感染管理的相关制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案4．22．3．1 医院感染管理的相关制度与流程【Ｃ】1．有医院感染管理的相关制度2．有传染病患者隔离制度与具体措施3．有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效4．22．3．2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测【Ｃ】1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、进行血液传播性疾病检 梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析3．向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。

Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进4．22．3．3 医疗废弃物管理符合有关规定【Ｃ】1．按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理2．废液排入污水处理系统3．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进4．22．4血液透析机与水处理设备符合要求4．22．4．1 血液透析机符合国标要求【Ｃ】1．血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求2．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等3．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录4．有操作运行和维修记录Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对存在问题与缺陷有改进措施2．主管部门进行追踪与成效评价Ａ】符合“Ｂ”，并各项工作记录完整4．22．4．2 在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水【Ｃ】1．水处理设备符合国标要求。

2．有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施4．有操作运行和维修记录Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对存在问题与缺陷有改进措施2．主管部门进行追踪与成效评价Ａ】符合“Ｂ”，并 各项工作记录完整4．22．4．3 各种透析器材管理符合要求【Ｃ】1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内2．有提取使用流程与登记制度3．使用前认真检查，无过期、破损现象4．记录相关的不良反应，并有应对处理流程Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对存在问题与缺陷有改进措施2．主管部门进行追踪与成效评价Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进4．22．5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标4．22．5．1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录【Ｃ】1．有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程2．有完整的水质量监测记录1）透析用水符合相关规范参照美国医疗器械协会（ＡＡＭＩ）对血液透记录。

析用水的要求管理2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格Ｂ】符合“Ｃ”，并科室有监督检。