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第十一章 慢性腹泻 腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率（3次/日），粪质稀薄，水分增加（含水量85），每日排便量超过200g，可伴有粘液、脓血，或含未消化食物急性腹泻：病程在23周之内慢性腹泻：病程超过4周1概况1您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后概况2您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后概况3您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后整体概况2胃肠道水电解质的生理学 正常人每24小时约有9L水分和 电解质进入小肠，其中2L来自饮食，7L来自分泌的消化液（唾液1.5L，胃液2.5L，胰液1.5L，胆汁0.5L，小肠液1.0L）小肠吸收90的水分，仅有12L排至结肠，结肠又吸收了其中90的水分，最终仅有100200ml水分随粪排出如果水分的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分稍有增加即可造成腹泻3腹泻的病理生理一、渗透性腹泻 是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻4腹泻的病理生理一、渗透性腹泻：病因（一）高渗性药物 泻药如硫酸镁；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇、山梨醇；降氨药如乳果糖等5腹泻的病理生理一、渗透性腹泻：病因（二）小肠对糖类吸收不良 常见原因是食用糖的消化酶不足，以先天性乳糖酶缺乏最常见。

乳糖不耐受症（未消化的乳糖聚积，使肠内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻6腹泻的病理生理一、渗透性腹泻：特点（一）禁食后腹泻停止或显著减轻；（二）粪便渗透压差扩大；粪便渗透压差指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差三）粪便中含有大量未经消化或吸收的 药物或食物7腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：肠粘膜上皮细胞电解质转运机制 障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻8腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：（一）外源性或内源性促分泌物刺激肠粘膜电解质分泌增加促分泌物：1、细菌肠毒素 2、内源性促分泌物 肽、胺、前列腺素、VIP、TNF等3、内源性或外源性导泻物质9腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：（二）先天性肠粘膜离子吸收缺陷（三）广泛的肠粘膜病变：可导致肠上皮细胞水电解质分泌增多和吸收减少10腹泻的病理生理二、分泌性腹泻：特点（一）禁食后腹泻仍然持续存在；（二）粪便渗透压差一般小于50mOsm/L、粪便Na+90mmol/L;（三）肠粘膜组织学基本正常；（四）粪呈水样、量大、无脓血11腹泻的病理生理三、渗出性腹泻：炎症性腹泻 是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。

分为感染性和非感染性两大类12腹泻的病理生理三、渗出性腹泻：特点（一）粪便含有渗出液和血二）腹泻和全身症状、体征的严重程度 取决于肠受损程度13腹泻的病理生理四、肠运动功能异常性腹泻 肠动力过速的原因：（一）肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动 加快；（二）某些促动力性激素或介质的释放；（三）支配肠运动的神经系统异常14腹泻的病理生理四、肠运动功能异常性腹泻 临床中常引起此型腹泻的情况：（一）肠易激综合征（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神经病、类 癌综合征、甲亢等三）外科手术后，如胃大部或全胃切除术后四）腹腔或盆腔炎症15腹泻的病理生理四、肠运动功能异常性腹泻：特点（一）粪便稀烂或水样，无渗出物和血；（二）腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛16慢性腹泻的常见病因一、胃肠道疾病二、肝、胆道、胰腺疾病三、全身性疾病17诊断 腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据如诊断仍不清楚，可进一步作X线钡剂检查和（或）直、结肠镜检查如仍无明确结论，则需根据不同情况进一步检查高度怀疑肠结核、肠阿米巴等疾病时，可在密切随访下进行诊断性治疗18诊断一、实验室检查（一）粪便检查（二）血液检查（三）小肠吸收功能试验（四）血浆胃肠多肽和介质测定：对于各 种APUD肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。

19诊断二、器械检查（一）B超 为无创性和无放射性检查方法，应优先采用二）X线检查（三）内镜检查（四）小肠粘膜活检 某些寄生虫感染和弥漫性小肠粘膜病变，可经口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以帮助诊断20治疗 病因治疗和 对症治疗都很重要在未明确病因之前，要慎重使用止泻药和止痛药，以免 造成误诊耽误病情21治疗一、病因治疗（一）抗感染 复方新诺明、喹诺酮类适用于志贺菌属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠杆菌等所致腹泻艰难梭菌感染可用甲硝唑或万古霉素肠结核应三联或四联抗结核治疗阿米巴痢疾可选用甲硝唑22治疗一、病因治疗（二）其他 乳糖不耐受症不宜选用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）慢性胰腺炎应补充多种消化酶因服药所致腹泻应及时停用有关药物消化道肿瘤科手术切除或化疗炎症性肠病可选用SASP或5-ASA23治疗二、对症治疗（一）纠正水电解质平衡紊乱 有脱水者应补充液体，轻症用口服补液，病情较重者应静脉补液根据脱水的性质和血清电解质状况补充氯化钠、氯化钾有酸碱平衡紊乱者亦应及时纠正24治疗二、对症治疗（二）纠正营养失衡 根据病情可以补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质有缺铁、缺钙者应及时补充。

25治疗二、对症治疗（三）止泻药（四）粘膜保护剂 硫糖铝、思密达等有粘膜保护作用可用于感染性或非感染性腹泻，可口服亦可灌肠26治疗二、对症治疗（五）微生态制剂 可以调节肠道菌群，用于急性、慢性腹泻常用制剂有粪链球菌、双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、酪酸菌等27治疗二、对症治疗（六）止痛剂 6542、阿托品、普鲁本辛等具有解痉作用，但青光眼、前列腺肥大者慎用胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴胺等副反应较少28 第十二章 慢性肝炎 肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎29病因学分类一、慢性病毒感染 乙型、丙型、丁型肝炎二、自身免疫三、药物和毒物四、乙醇五、代谢障碍：肝豆状核变性等六、其他30病理学分类 根据组织学活动指数（HAI）肝脏病理计分法来表示肝脏炎症活动度和纤维化程度：轻度：CPH、CLH及轻度CAH 中度：中度CAH 重度：中度CAH31发病机制 HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害32病理轻度：1、肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；2、汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无局限性碎屑坏死；3、小叶结构完整33病理中度：1、汇管内炎症明显，伴中度碎屑坏死；2、小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥 接坏死；3、纤维间隔形成，小叶结构部分保存。

34病理重度：1、汇管区炎症严重或伴中度碎屑坏死；2、桥接坏死累及多数小叶；3、大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成 早期肝硬化35临床表现 常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热等体征：面色晦暗，巩膜黄染、肝掌、蜘蛛 痣肝大，有压痛及叩痛病情严 重者可有腹水、出血倾向及肝性脑 病36临床表现肝外表现：皮疹、关节炎、肾炎、胸膜炎、结肠炎等37实验室检查血清学检查：可有贫血、白细胞、血小板 减少，凝血因子减少AST、ALT、胆红素升高；血清白蛋白降低、球蛋白升高；凝血酶原时间延长38免疫学检查 血清中HBsAg、抗HBc持续阳性，活动期抗HBcIgM可阳性病毒复制时，HBV-DNA、DNA聚合酶及HBeAg常阳性免疫球蛋白常增高，特别是IgG39诊断和鉴别诊断 确诊主要籍抗原、抗体测定肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、症状、体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查40治疗 治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物41治疗一、一般治疗 活动期住院治疗，卧床休息，给予多种维生素，严禁饮酒42治疗二、抗病毒治疗（一）干扰素 其作用机制在于阻断病毒繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒，停药后易复发。

43治疗二、抗病毒治疗（二）拉米夫定 拉米夫定是具有较强抑制HBV复制的新一代核苷类药物部分病人在延长治疗后出现HBV变异株，对拉米夫定的敏感性降低，应考虑与其他抗病毒联合治疗不良反应较少44治疗二、抗病毒治疗（三）泛昔洛韦 鸟苷类似物可抑制HBV-DNA的复制四）阿地福韦 可显著减少血清HBV-DNA的水平，对野生株及拉米夫定抵抗的变异株均有效45Q|A您的问题是？善于提问,勤于思考问答环节46结束语感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和意见，也请写在上边47感谢您的观看与聆听本课件下载后可根据实际情况进行调整48。