胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断及处理原则,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断及处理原则,*,病因,1.,多见,至少有,30,种疾病,2.,胸痛或胸部不适,占,急诊,20,-30,3.,急诊,：,50,心血管疾病,(,急性心肌梗死,AMI,、不稳定心绞痛,UA,、肺栓塞,PE,、心力衰竭,HF,）,4.,门诊,：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患,5.,其他疾病,自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,2024/11/14,1,病因1.多见 至少有30种疾病2023/10/91,流 行 病 学,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,2024/11/14,2,流 行 病 学病因家庭医生（）急救调度中心（）救护车（,临床分析思路,心脏疾病,心血管性 ,血管疾病,胸腔脏器疾病,胸膜疾病,呼吸系统及其他 肺部疾病,胸腔其他脏器疾病,胸痛,皮肤肌肉神经疾病,胸壁疾病,-,骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病,腹部疾病,胸部外疾病,-,全身性疾病,2024/11/14,3,临床分析思路2023/10/93,2024/11/14,4,2023/10/94,重 要 性,危及生命的胸痛,1.,急性冠脉综合症,(ACS),不稳定心绞痛（,UA,）,急性,ST,段抬高的心梗（,STEMI,）,非,ST,段抬高的心梗（,NSTEMI,）,2.,肺栓塞,(PE),3.,急性主动脉夹层,4.,气胸,2024/11/14,5,重 要 性危及生命的胸痛 1.急性冠脉综合症(ACS)20,确 定 与 排 除,明确病例特点,特征,1.,部位、范围,2.,性质、放散,3.,时间（发作和持续）,4.,诱因、加重及缓解因素,5.,规律、伴随症状及体征,(,压痛、触痛、红肿、皮疹,),6.,与活动、呼吸的关系,7.,既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,2024/11/14,6,确 定 与 排 除明确病例特点特征2023/10/96,查体,1.,皮肤,：皮肤苍白、发汗,2.,心肺,：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,3.,血管：,颈静脉怒张、脉搏,4.,神经系统,：运动异常。

确 定 与 排 除,2024/11/14,7,查体确 定 与 排 除 2023/10/97,重要的辅助检查,1.,必查：心电图、胸片,2.,有目的：,B,超、,CT,（高速,CT,胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、,MRI,确 定 与 排 除,2024/11/14,8,重要的辅助检查确 定 与 排 除 2023/10/98,重要的辅助检验,1.,心肌酶及标记物（注意时间特征）,2.,心肌型脂肪酸结合蛋白（,H-FABP,）：,3,小时内,肌红蛋白（,3-6hr,除外心肌梗死）,肌钙蛋白及,CK-MB,（,7hr,阴性预测性高，,TnT,与,TnI,对诊断,AMI,的特异性与敏感性较高）,3.,血常规及血型,4.,凝血功能,确 定 与 排 除,2024/11/14,9,重要的辅助检验确 定 与 排 除 2023/10/99,1.,建立重点排除疾病组,2.,逐个排除，必要时增加特殊检查,胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变,3.,考察确诊条件，必要时增加检查,4.,确诊,确 定 与 排 除,2024/11/14,10,1.建立重点排除疾病组确 定 与 排 除 2023/10/9,重要的症状、体征,1.,胸部压榨感伴呼吸困难：,ACS,、,PE,2.,胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：,AMI,3.,胸痛、乏力、呼吸困难（,呼吸频率突然增加,）、晕厥、咯血和,/,心脏骤停：,PE,4.,突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层,2024/11/14,11,重要的症状、体征 1.胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE20,重要的症状、体征,5.,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：,气胸,6.,呼吸困难：,心力衰竭,7.,呼吸困难发热：,肺炎、胸膜炎、支气管炎,8.,上腹部不适胸骨后烧灼感：,胃溃疡及胃食管反流性疾病,2024/11/14,12,重要的症状、体征 2023/10/912,心血管疾病所致胸痛特点,1.,多有高血压、心脏病史,;,2.,疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射,;,3.,常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止,;,4.,血压常有改变,(,降低或增高,);,5.,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。

6.,心电图多有异常2024/11/14,13,心血管疾病所致胸痛特点1.多有高血压、心脏病史;2023/,心绞痛特点,1.,胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清2.,放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部3.,胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受4.,持续时间：多为,3-5,分钟，,1-15,分钟（,95%,）5.,诱因：体力或情绪6.,缓解因素：休息或含服硝酸甘油,2024/11/14,14,心绞痛特点1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌,典型心绞痛,1,.,特征性胸骨下端疼痛，持续时间,1-15,分钟,2.,劳力或情绪激动时诱发,3.,休息或含服硝酸甘油后缓解,A.,具备上述三条为典型心绞痛,B.,有二条为不典型心绞痛,C.,少于一条为非心原性胸痛,2024/11/14,15,典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟202,急性冠脉综合症（,ACS,）,心肌梗死预测因素,1.,年龄,60,岁、男性、有心梗病史2.,胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：,年龄,60,岁，男，心梗,/,心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。

3.,有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访2024/11/14,16,急性冠脉综合症（ACS）2023/10/916,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,无,ST,抬高,ST,抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗塞,非,Q,波心梗,有,Q,波心梗,无,ST,抬高的心梗,2024/11/14,17,急性冠脉综合征急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞,ST,段不抬高,ACS,的治疗对策,ST,段不抬高急性冠状动脉综合征的,介入干预,1.,高危病人,GP II/IIIa,基础上的早期干预,2.,入院,24,小时以内,药物治疗稳定后较早期介入干预,3.,入院后,1,周内,保守药物治疗,+,紧急介入干预,4.,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人,2024/11/14,18,ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的,ST,段抬高型,ACS,治疗策略,1.AMI,在,3,小时内溶栓与,PCI,疗效相似,可首选溶栓2.AMI,在,3-6,小时,PCI,优于溶栓,但溶栓仍有效3.AMI,在,6-12,小时内溶栓疗效不佳,应选择,PCI,。

4.AMI,大于,12,小时,仍有胸痛及,ST,段抬高的患者应进行,PCI,2024/11/14,19,ST段抬高型ACS治疗策略1.AMI在3小时内溶栓与PCI疗,再灌注治疗策略：溶栓治疗,溶栓治疗的好处,1.,有效,2.,对设备和人员培训要求低,3.,方便，迅速应用,4.,广泛应用,溶栓治疗不足之处,1.,再通率为,6080%,且残留狭窄,2.,再通者中达,TIMI,血流,3,级者约为,5060%,3.,再通者中，,TIMI,血流,2,级者再梗塞率高,4.,临床缺少可靠再灌注指标,5.,不是全部,AMI,患者都适合于溶栓,(,约,25%),6.12%,出血并发症,7.,心肌缺血发生率高,8.,心源性休克效果差,2024/11/14,20,再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处溶栓治疗不足之处202,ST,段抬高型,ACS,的溶栓治疗,1.,溶栓指征：,1,、持续胸痛,20,30,分钟以上、,1.0mv,2.,应在,AMI,发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通3.,症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，,3,小时内最佳，,6,小时为溶栓时间窗，但对,6,12h,仍有胸痛及,ST,段抬高的患者如无条件行,PCI,而行溶栓治疗仍可获益。

4.AMI,患者存在,ST,段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的,30,分钟内进行3,小时内选择溶栓治疗则不必行,PTCA,2024/11/14,21,ST段抬高型ACS的溶栓治疗1.溶栓指征：1、持续胸痛20,急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗,1,、,各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在,3,时，药物间有差异，,3,时有一定的差异60,分,90,分,非溶栓对照组,15%21%,溶栓组,SK 48%51%,APSAC 60%70%,-PA,（,3,）,60%74%,强化,-PA,（,90min,）,70%84%,2024/11/14,22,急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、各种溶栓药物均可获早期再通，其,2,、,ST,或,LBBB,的,AMI,者溶栓后绝对有益，死亡率,3,、,ST,加,LBBB,的,AMI,者死亡率,21%,（,P,0.00001,），获益程度与,ST,部位相关：,前壁每治疗千例可多救活,37,例,下壁每治疗千例可多救活,8,例,其他每治病千例可多救活,37,例,年龄愈大获益愈多老年人,37,例,2024/11/14,23,2、ST或LBBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率202,4,、获益与溶栓开始时间迟早有关,延迟获益关系为非线性,5,、年龄大不是溶栓的禁忌症,6,、晚期溶栓仍然有益,7,、死亡率下降程度与患者,SBP,无明,显关系,2024/11/14,24,4、获益与溶栓开始时间迟早有关2023/10/924,再灌注治疗策略：直接,PCI,好处,1.,更有效，更高的再灌注率,(80%,以上达,TIMI3,级,),2.,颅内出血少,3.,早期了解冠脉病理解剖和左室功能,不足之处,1.,对设备和人员培训要求高,2.,治疗廷迟,(,平均医院,-,球囊时间为,120,分钟,),3.,没有被广泛应用,2024/11/14,25,再灌注治疗策略：直接PCI好处不足之处2023/10/925,直接,PCI,病例选择标准或适应症,1,、持续胸痛,20,30,分钟以上、,12,小时,2,、二个相邻导联,ST,段抬高：,1.0mv,3,、新发生的左束支传导阻滞,2024/11/14,26,直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛2030分钟以,为什么,AMI,后需,PCI,1.,急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗,2.,不完全,AMI,后残余狭窄所至缺血症状,3.,溶栓治疗后持续或间断缺血症状,2024/11/14,27,为什么AMI后需PCI1.急性期直接血运重建，优于或替代溶栓,AMI,后,PCI,的分类,1,.,直接,PCI,：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及,TIMI,血流,级率高。

2.,即刻,PCI,：溶栓成功后即刻,PCI,，目前已不提倡？3.,延迟,PCI,：溶栓成功或自溶后,10-14,天再行,PCI,4.,挽救,PCI,：溶栓失败后立即行,PCI,，其并发症没有明显增加，成功率高5.,易化,PCI,：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早,PCI,2024/11/14,28,AMI后PCI的分类1.直接PCI：。