Meta分析方法及其医学科研价值与评价.doc

Meta分析方法及其医学科研价值与评价在医学科研中，针对同一问题常常同时或者先后有许多类似的研究由于研究对 象数量的限制、各种干扰因数的影响以及研究本身的或然性等原因 ，许多研究结果可能不一致甚至相反解决这个问题的方法有两种，一是通过严格设计的大规 模随机试验进行验证；二是通过对这些研究及其结果的综合 分析和再评价，即越 来越受到重视的Meta分析目前,Meta分析是循证医学(Evidenee base Medicine) 大量文献分析的核心方法，几乎成了循证医学的代名词有关Meta分析方法的介绍和研究零星见于一些统计学和临床流行病学专业文 献为正确认识和合理应用 Meta分析方法,就Meta分析的基本步骤、统计|分析 方法及其在医学科研中的作用和存在问题予以论述一、 Meta分析的基本思想和方法Meta分析的基本思想产生于20世纪30年代,20世纪60年代开始应用于教育学 和心理学等社会科学领域,70年代初Ligh和Smith正式提出可以对不同研究结 果汇总数据进行综合 分析,1976年由Glass首次命名为|Metaanalysis,其意思是“more comprehensive m” ,即更加全面或超常规的综合，国内一般译为元 分析 或荟萃分析，但文献中多使用“ Meta分析” 一词。

Glass对Meta分析的定义是： 以综合已有的发现为目的，对单个研究结果进行综合的统计学 分析方法;Sacks 等的定义是：对以往的究所研究结果进行统计学的合并和严谨的系统综述方法 Meta分析的基本方法是依靠搜集已有或未发表的具有某一可比特性的文献，应 用特定的设计和统计学方法进行 分析与综合评价，对具有不同设计方法及不同病 例数的研究结果进行综合比较其基本步骤是 ：(1)提出需要并可能解决的问题;(2)确定检索策略，检索有关文献;(3)评价文献质量，剔除不满足要求的文 献;(4)综合分析文献资料;(5)总结报告研究结果文献资料综合|分析是Meta分 析的关键部分，包括定性分析和定量分析,其基本步骤是它'1)确定研究效应的统 计指标，如计量资料检验统计量t值、u值、F值、相关系数r和计数资料的率、 比值比(OR)、相对危险度(RR)、x 2值等;(2)对多个独立研究进行同质性检验(常 用方法总结见表1);(3)对具有一致性的统计量进行加权合并，综合估计出平均 统计量,对综合估计的统计量进行统计检验和统计判断，最后计算某些统计指标 的95刑信区间(表2)来自多个研究的2X2表的资料，通常采用Man tel Haenszel加权统计分析。

多个研究的两组均数比较的统计结果，常用逆正态法和 累计t值法等非参数Meta分析方法,这些方法只能给出P值而不能估计两组均 数的差及其95刑信区间，并且只是将各个研究结果(单侧检验的P值)通过逆正 态变换后相加而忽略了各研究样本量不同的影响二、 Meta分析方法在医学中的应用及其作用Meta分析方法于1955年首次被应用到医学研究，作者分析了 15份单独研究结果, 对1000余名不同疾病患者服用安慰剂的疗效进行综合 分析,结果发现安慰剂竟 具有35%“疗效”，即安慰剂效应近年来，Meta分析在医学领域应用范围日益 广泛,在诊断、治疗、危险度评价、干预措施、预防对策以及卫生决策等方面起 着独特的作用Meta分析在临床科研中的应用最为广泛，特别是在心血管疾病药物防治研究方 面应用较多如1989年公布的心律失常抑制实验(Cardie ArrhythmiaSupprssion Trial, CAST) 研究，结果表明长期用于急性心肌梗塞(AMI)的抗心律失常药物恩卡尼(E ncai ni de)和氟卡尼(Fleca in ide)竟然增加病人的死亡率,其 他还有阿斯匹林对急性心肌梗死的疗效研究，胺碘酮对恶性心律失常的预防作用 研究，B受体阻滞剂对充血性心力衰竭的作用等等。

目前 ，Meta分析方法几乎应用于所有临床医学学科的研究有人提出，急诊医学、实验医学等也应该遵循循 证医学的基本原则，应用Meta分析方法来汇总分析同类研究的不同研究结果 在卫生决策研究方面，MMeta分析方法的作用也越来越大如美国退伍军人管理 局将美国Cochrane图书馆中有关中风和行为改变的研究证据列为医师和管理人 员两项国家简报的内容之一加拿大一篇有关急性中风多学科治疗小组 (storkeunit)的Cochrane系统评价使加拿大一医疗管理机构削减了对中风病人的预算 ；丹麦一篇关于孕妇例行超声波检查价值的系统评价导致丹麦卫生委员会取消了 对孕妇进行例行超声波检查的建议澳大利亚乳腺癌 Cochra ne协作专业评价组帮助澳大利亚制定了以循证医学为基础的关于晚期乳腺癌的诊治指南 ；在北美由政府资助的循证实践中心也使用 Cochrane图书馆作为其证据报告的信息来源 Meta分析方法正在成为医学科研管理的重要方法澳大利亚国家医疗卫生研究 委员会正在采取临床试验前瞻性注册的方法，以促进Cochrane协作网的活动；印 度儿科急性呼吸道感染专业协作组为了确定基于外国试验结果的系统评价是否 在印度有效进行了专门研究。

Meta分析的最大优点是可以对多个同类型研究进 行同质性检验和合并 分析，因此，这种方法也可应用于多中心研究不同分中心研 究结果的评价、汇总 分析和质量控制Meta分析在医学科研中具有以下特殊作用：(1)提高统计分析效能由于把许多 具有可比性的单个研究结果进行合并 分析,提高了对初步结论的论证强度和效应 的分析评估力度2)分析多个同类研究的分歧和原因对多个临床试验结果不 尽一致或存在分歧时，通过同质性/齐性检验和合并分析可以寻找有关原因，便于 做出更科学的结论3)引出新见解回答单个临床试验中尚未提及或是不能回 答的问题,寻求新的假说4)节省研究费用Meta分析比大规模临床试验代价 低廉甚至更为可行5)有助于循证医学的开展Meta分析是获取和评价大量文 献的科学方法，特别是在当今信息爆炸的时代，Meta分析有助于临床医生对文献 进行再分析、判定与评价，从而在有限的时间内获取更多所需的信息三、Meta Meta分析的局限性与质量控制应该承认，Meta分析虽有它科学、 合理的一面，但也存在着不少局限与问题第一，Meta分析是对现有研究的再次 分析,其资料来源受到多方面限制，存在抽 屉文件和发表偏依问题，而且即使良好的随机对照试验本身也有不足，如观察时 间难以达到理想要求、安慰剂效应、研究人群选择差异以及统计 分析误差等等。

从根本上说，Meta分析的结论取决于单个独立研究的质量和数量；从论证强度来 说,Meta分析远不如大规模随机临床试验因此，对于那些已经通过大样本、多 中心临床试验的研究，不必再作Meta分析；而对那些设计很差、偏倚大的研究资 料，Meta Meta分析并不能得出可信的结论第二,Meta分析结论的权威性和科学性也是相对的，主要是由于不同研究的异质 性和研究资料及其数量需要不断积累不同研究资料的可信度与资料的质量可能 不同,对同一研究结论也可能不同随研究的人群、年龄、国家、地域、观察终 点、观察方法的不同，随机对照试验结论有所差异，进行Meta分析的角度、选材的不同，同样可造成偏差第三，临床中大量的诊疗研究还未纳入 Meta分析,许多疾病的治疗尚无法定论甚 至结论互相矛盾也有一些研究常常难以开展随机对照试验 ，如临床中许多预防而非治疗的研究、有关少见病和疑难病病原学、诊断学及预后的研究等在临床 实践和科研中,不能因为有了 Meta分析而忽略RCT也不能因为强调RCT和Meta 分析而忽略单个病例及其诊治经验的积累，因为任何理论认识的飞跃都离不开实 践,离不开从实践中获得的第一手资料因此，对Meta分析应该进行严格的质量 控制和评价。

有关措施包括：(1)要有严格合理的研究设计和文献检索策略，保证 文献的查全率和查准率，控制发表偏倚；(2)严格的文献筛选和质量评价，控制各 种混杂偏倚和选择性偏倚；(3)选择恰当的统计学 分析方法,注意同质性检验，保 证合并分析的可比性和分析结果的可靠性；(4)对结果进行科学性和敏感性 分析, 并予以合理的解释四、结论Meta分析在医学领域的应用，为医学实践和科研提供了新的理论和方 法Meta分析可以定性和定量地综合 分析多个研究结果，得出更为科学、合理和 可信的结论，因而成为循证医学科学获取、评价和应用最佳证据的重要手段，也可 作为医学科研项目管理、评价的手段之一由于Meta分析属于描述性二次分析, 存在混杂偏倚、文献报道偏倚以及分析方法本身的一些缺点，在医学实践和科研 中应该正确认识和合理应用 Meta分析方法meta分析及其在临床科研中的应用骆福添周公石meta分析是现代科学研究中一种新的研究方法，即用统计合并的方法对具有相同研究目的多个独立的研究结果进行比较和综合分析的一种研究方法 meta分析于70年代开始出现于医学健康领域，80年代关于meta分析的研究报告开 始增多，并逐渐应用到临床医学的各个领域。

90年代初，国内学者开始利用meta 分析方法开展疾病的诊断、治疗、干预及决策等临床各领域的研究1 meta分析的定义meta分析的英文原文是meta-analysis，国内有学者将其译为“荟萃分 析”、“元分析”、“综合分析”，也有人转译为“分析的分析”、“资料的再 分析”等在英文文献中，meta分析还有一些其它表达方式，如 systemeticreviews,over view,polli ng,data polli ng,qua ntitativereview,qua ntitative syn thesis,literature syn thesis,literatureextraction 等，这些表达方式都表达了一个概念：即对以往的研究结果进行系 统的定量的分析Glass把meta分析定义为“以综合现有的发现为目的，对单 个研究结果的集合的统计分析方法”："，国内赵宁等：2］将其定义为“对具有共 同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析， 合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果”02 meta 分析能解决的临床问题2.1 增大统计功效 每个单位所开展的临床科研都不可避免地受本单位病例来 源的限制，单个研究报告多数所含样本量较小，所以有时尽管结果有临床意义， 却无统计学意义。

但是如果把相似的研究例数相加， 样本量扩大， 可能就会得出 另外的结论在临床研究中，如果样本量小，则结果受偶然因素的影响就大，且 难以明确肯定或排除某些效果相对较弱的药物的作用， 而这些作用对临床来说可 能又是重要的 如果要从统计学上来肯定或排除这些作用， 所需要的样本量可能 较大meta分析通过整合大量的临床研究报告，增加了样本量，增加了结论的 统计功效2.2 解决临床分歧意见 在临床医学领域中，关于某一问题经常有许多学者进行研究，在医学期刊中对某一问题同样会有多篇报道 由于研究结果具有偶然性， 且每个研究所开展的具体研究可能会因局部样本等问题， 使每个研究者的研究结 果都可能不一致甚至相反， 从单个研究结果来看， 经常很难对研究结果下一个确 切的结论，不同作者对同一问题可能得出相反的处理意见利用 meta分析进行合并整合后， 可得出对该问题的全面的认识， 解决专家间意见不一致的问题 例 如，对“低蛋白饮食是否减慢慢性肾功能衰竭的进展”这一问题， 小样本临床对 照研究中结果并不一致:3,4：，但Kasiske等:5］检索了 1980〜1996年的相关文献 23篇，涉及1919例患者，通过对这23篇临床研究进行meta分析，证明低蛋白 饮食确实能减慢慢性肾功能衰竭的进展速度。